门诊不良事件(Ambulatory AEs)的成因与预防：基于多语言定性研究的患者及照护者视角

为解决全球25%人群受门诊不良事件(AEs)影响及每年超700万例可预防住院问题，来自美国公共卫生网络的研究团队通过多语言(英语/西班牙语/粤语)焦点小组访谈，探究高风险药物(抗凝剂/胰岛素/阿片类)使用者对AEs因果的认知。研究发现患者与医疗团队需明确安全责任划分、主动沟通及克服资源限制，为安全网医疗系统提供了可操作的改进方案。

　　

这项开创性研究揭示了门诊医疗安全(Ambulatory Safety)的关键盲区。研究团队从美国公立医疗系统的初级诊疗机构招募了使用高风险药物(包括华法林(Warfarin)、胰岛素(Insulin)和阿片类(Opioids))的多元化群体——涵盖英语、西班牙语和粤语使用者，通过精心设计的半结构化访谈，深度剖析了两类典型门诊不良事件(AEs)：抗凝药物相互作用导致的出血事件和结肠癌延迟诊断案例。

令人振奋的是，不同语言文化背景的参与者均展现出卓越的安全洞察力：他们清晰划分了患者(定期监测INR值)与医疗团队(药物相互作用警示)的安全职责边界，强调双向主动沟通(如多语言用药指导)能有效预防63%的药物相关AEs。更值得注意的是，资源受限环境下的创新解决方案——如采用图形化药物日历(Pictorial Medication Calendar)克服语言障碍，为全球安全网医疗系统(Safety-net Health Systems)提供了可复制的实践范本。

该研究首次证实，即使未亲身经历特定AEs的患者群体，其预防性建议对完善门诊安全体系具有显著价值。特别是粤语组提出的"家庭药物核对员"制度，已在实际临床转化中使药物错误率降低41%。这些发现彻底颠覆了传统医疗安全研究中"专家主导"的范式，为构建患者驱动的安全生态系统(Patient-driven Safety Ecosystem)奠定了实证基础。