编辑推荐：
这篇研究构建半马尔可夫状态转换模型，对比高、中、低不同绩效内镜服务（以结肠镜检查后结直肠癌（PCCRC）率区分）。发现提升服务质量可节省成本、增加质量调整生命年（QALYs），对英国 NHS 意义重大，值得关注。
引言
结直肠癌（CRC）是严重的公共卫生问题，全球每年新增超 190 万例诊断，英国每年新增超 4 万例。结肠镜检查是 CRC 的金标准诊断方法，能通过检测和切除息肉预防 CRC，但仍存在不足，会出现结肠镜检查后结直肠癌（PCCRC） 。不同内镜服务机构的 PCCRC 发生率存在差异，且该差异在调整相关风险因素后依然存在。此前研究表明，腺瘤检测率（ADR）低的内镜医师，其患者的 PCCRC 发生率和 CRC 相关死亡率更高。同时，PCCRC 会因延迟诊断或未能预防癌症而产生额外治疗成本。本研究首次以 PCCRC 率为质量指标，对英国国家医疗服务体系（NHS）内镜服务质量进行经济评估，旨在量化从中低绩效医疗机构提升至最佳质量服务的成本和健康影响。
方法
- 研究设计：采用半马尔可夫状态转换模型分析不同质量（以不同 PCCRC 率定义）内镜服务的成本效益。从 NHS England 的角度进行成本效益分析，以 2020 - 2021 年价格计算成本，用 EQ - 5D 衍生的质量调整生命年（QALYs）衡量健康结果，并以 3.5% 的贴现率对成本和 QALYs 进行贴现。将 107 个医疗机构按 PCCRC 率分为高、中、低绩效三组，模拟相同队列的个体分别在这三组医疗机构接受内镜服务，计算增量成本效益比 。
- 模型构建：在 TreeAge 软件中构建模型，以 40 岁队列开始，运行 50 年，直至队列成员达到 90 岁。模型包含多个健康状态，如 “Alive and Well”、“Post Polypectomy Y1”、“Post no Polypectomy Y1” 以及八个 CRC 健康状态等。个体在不同健康状态间转换，转换概率基于文献或专家意见确定，死亡是吸收状态 。
- 模型参数：过渡概率、PCCRC 率、癌症分期分布等参数来自文献或专家意见。息肉检测率从国家内镜数据库（NED）获取，死亡率来自英国国家统计局。假定 5% 的结肠镜检查为高风险息肉切除术，所有医疗机构相同。根据英格兰人口和癌症发病率统计，估算各年龄阶段接受结肠镜检查的比例 。
- 成本计算：模型成本包括结肠镜检查成本（采用 NHS 关税成本，含息肉切除术额外成本）以及 CRC 诊断、治疗和随访成本（源自 Tilson 等人研究并换算、通胀调整） 。
- 健康结果评估：非 CRC 状态的效用分数基于年龄调整的 EQ - 5D 指数人群规范，CRC 健康状态的效用分数在此基础上进行减值调整。死亡个体效用值为 0 。
- 额外假设：因数据缺乏，做了多项假设，如假设结直肠癌和直肠癌的癌症分期分布相同、PCCRC 率不随队列年龄变化等 。
- 情景和敏感性分析：进行情景分析，改变队列起始年龄（40 - 86 岁），计算个体总成本和 QALYs 的加权平均值。开展概率敏感性分析，从参数分布中采样，运行模型 100000 次，生成成本效益可接受性曲线 。
结果
- 基础案例分析：在模型生命周期内，与在中绩效医疗机构接受服务的个体相比，在高绩效医疗机构接受服务的个体多获得 0.0006 QALYs，节省 6.75 英镑成本；与在低绩效医疗机构接受服务的个体相比，多获得 0.0012 QALYs，节省 14.64 英镑成本。高绩效医疗机构在成本和 QALYs 方面均优于中低绩效医疗机构。虽然个体层面的成本节省和 QALY 增益相对较小，但在人群层面，将所有医疗机构提升至高绩效水平可带来显著效益，如英格兰 40 岁人群在 50 年内可获得 397 QALY 增益，节省 4654018 英镑成本 。
- 情景分析：改变队列起始年龄后，高绩效医疗机构仍优于低绩效医疗机构。假设英格兰年龄分布情况，与在中绩效医疗机构接受服务相比，在高绩效医疗机构接受服务的个体多获得 0.0005 QALYs，节省 8.94 英镑成本；与在低绩效医疗机构接受服务相比，多获得 0.0011 QALYs，节省 19.40 英镑成本。对于 40 - 86 岁人群，将中低绩效医疗机构提升至高绩效水平，50 年内可获得 14044 QALY 增益，节省 249311295 英镑成本，粗略估算每年可为 NHS 节省约 500 万英镑 。
- 概率敏感性分析：多数模型运行结果显示，高绩效医疗机构在 QALYs 和总成本方面优于低绩效医疗机构。在所有支付意愿阈值下，高绩效医疗机构具有成本效益的概率超过 90% 。
讨论
本研究首次在全球和英国范围内评估不同质量内镜服务（以 PCCRC 率衡量）的成本影响和成本效益。研究发现，高质量内镜服务可节省成本并带来健康益处（QALYs 增加）。若将所有医疗机构提升至高质量水平，50 年内可获得大量 QALY 增益和成本节省。概率敏感性分析表明，高绩效医疗机构相比中低绩效医疗机构具有成本效益。
此前研究多以 ADR 定义服务质量且在美国开展，而本研究以 PCCRC 率为指标，能更全面反映内镜服务的总体效果。英国 NHS 的长期癌症计划旨在改善患者护理体验、提高生活质量、减少差异和不平等，提升内镜服务质量有助于实现这些目标，还能预防癌症、减少健康不平等 。
然而，本研究存在一定局限性。模型定义 PCCRC 的时间限制为结肠镜检查后 3 年，未涵盖高质量结肠镜检查 3 年后的潜在益处，导致估计效益低于实际。数据缺乏使研究做了诸多假设，如缺乏结肠镜检查率、假定各医疗机构结肠镜检查成本相同、未考虑检测癌症率差异等，这些假设影响了成本和 QALY 差异的准确性。此外，基准 PCCRC - 3yr 率的计算依赖国家数据集的准确性，数据的时间性也可能导致对内镜服务质量改善效益的高估 。
未来应优先收集和报告内镜服务的完整数据，以更精确评估高绩效医疗机构的成本效益。本研究未涉及提升内镜服务质量干预措施的成本和效果，后续研究可关注这方面，且降低 PCCRC 率的干预措施成本可能远低于节省的成本。总体而言，提高低绩效内镜服务质量可能是极具成本效益的策略，但如何实现仍需进一步研究 。
