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这篇综述聚焦心血管疾病（CVD）与慢性阻塞性肺疾病（COPD）共病患者使用 β 受体阻滞剂的情况。阐述了其使用现状、存在问题，梳理了相关证据，表明 β 受体阻滞剂尤其是心脏选择性 β 受体阻滞剂可改善患者预后，为合理用药提供依据。
1. 引言
心血管疾病（CVD）常伴有交感神经系统激活，β 受体阻滞剂能抑制交感神经兴奋，是指南推荐的 CVD 治疗基础药物。β 受体阻滞剂分为第一代（非选择性，阻断 β1和 β2肾上腺素能受体）、第二代（对 β1更具选择性，即心脏选择性）和第三代（对 β1高度选择性）。它可通过阻断 β 肾上腺素能受体，降低心率、血压和氧需求，减少 CVD 事件发生 。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种进行性肺部疾病，以气流受限为特征，是 CVD 常见的共病之一，会使 CVD 预后变差。COPD 常与高血压、心肌梗死、心力衰竭、缺血性心脏病和心房颤动（AF）等 CVD 并存。研究显示，COPD 患者中 CVD 患病率较高，心血管事件是 COPD 患者住院的主要原因。吸入性 β2激动剂是 COPD 的主要治疗药物，可激活环磷酸腺苷途径，舒张气道平滑肌。
对于 CVD 合并 COPD 患者是否应使用 β 受体阻滞剂存在争议，导致其使用不足。主要原因是担心 β 受体阻滞剂会诱发 COPD 恶化，以及可能限制 β2激动剂的保护作用并引发支气管痉挛，不过这主要与非选择性 β 受体阻滞剂有关。心脏选择性 β 受体阻滞剂对 β1的亲和力高于 β2肾上腺素能受体，被认为对 β2激动剂活性影响较小，但目前 CVD 合并 COPD 的最佳治疗方法仍存在争议。
2. 叙述性综述方法
检索 PubMed 数据库中 2004 年 3 月至 2024 年 3 月发表的英文临床研究，纳入标准为关于 β 受体阻滞剂、CVD 和 COPD 的人体研究。检索词包括（“高血压”“血压”“收缩压”“舒张压”“心脏选择性”“剂量”“治疗指南”）且（“β 受体阻滞剂”“比索洛尔”“美托洛尔”“卡维地洛”“奈必洛尔”）且（“心律失常，心脏”“冠状动脉疾病”“心肌病”“心力衰竭”“心肌缺血”“心肌梗死”“心房颤动”“急性冠状动脉综合征”“血管疾病”“心血管风险”“心率”“心脏疾病管理”“气流受限”）且（“慢性阻塞性肺疾病”“呼吸功能不全”“肺功能”“呼吸衰竭”“呼吸困难”“肺部健康”）。共检索到 37 篇文章，其中 21 篇符合纳入标准。同时还回顾了主要的 COPD 和 CVD 指南以及 β 受体阻滞剂在 CVD 合并 COPD 患者中的使用指南，并纳入了 2024 年 3 月后发表的其他相关研究。
3. β 受体阻滞剂的处方模式
3.1 心力衰竭与 COPD
COPD 和心力衰竭共病时的治疗界限不明确。回顾性队列研究显示，2010 - 2018 年，心力衰竭合并 COPD 患者的 β 受体阻滞剂使用率最初低于单纯心力衰竭患者，但这一差异在 2018 年逐渐缩小，表明 COPD 曾使临床医生对给心力衰竭患者开具 β 受体阻滞剂有所顾虑，但这种趋势可能在下降。
3.2 心肌梗死与 COPD
研究表明，心肌梗死患者中，COPD 患者使用 β 受体阻滞剂的频率低于无 COPD 患者。1995 - 2015 年，COPD 一直是 β 受体阻滞剂未使用的重要预测因素，未使用的风险因素包括年龄增长、女性、COPD 严重程度增加等。尽管研究期间 β 受体阻滞剂的使用有所增加，但仍存在使用不足的情况，反映出临床医生不太愿意给 COPD 患者开具此类药物。
3.3 AF 与 COPD
真实世界研究显示，AF 合并 COPD 患者中 β 受体阻滞剂使用不足。研究发现，COPD 患者在 AF 诊断后使用 β 受体阻滞剂的比例低于无 COPD 患者，虽然两组的使用比例在研究期间均有所增加，但 COPD 患者的比例始终较低，不过在研究的最后一年差异有所减小。此外，GLORIA - AF 注册研究分析发现，AF 患者中 COPD 的存在与 β 受体阻滞剂使用减少有关。
3.4 CVD 合并 COPD 时 β 受体阻滞剂使用不足的原因
目前对于 CVD 合并 COPD 患者使用 β 受体阻滞剂的最佳实践仍存在不确定性。有研究认为，无明显 CVD 的患者应避免使用 β 受体阻滞剂，因为可能会恶化健康状况、降低肺功能并增加 COPD 相关住院风险。虽然 β1选择性药物对 1 秒用力呼气量和呼吸症状似乎有更有利的影响，且对 β2激动剂的临床效果无影响，但有研究表明无 β 受体阻滞剂使用指征的患者不应使用美托洛尔。两项临床研究指出美托洛尔在 COPD 患者中的不良影响，如增加 COPD 恶化风险导致住院等。不过，比索洛尔在 COPD 高风险恶化患者中使用，与安慰剂相比未增加恶化风险，但还需进一步研究确定各类 β 受体阻滞剂在 COPD 患者中的最佳剂量和管理方法。
4. β 受体阻滞剂对特定 CVD 合并 COPD 患者临床结局的影响
尽管之前有研究担心 β 受体阻滞剂会增加 COPD 恶化风险，但近期证据表明，有 CVD 使用 β 受体阻滞剂指征的 COPD 患者可能会获得一定的总体益处。
4.1 一般 CVD 和 COPD
系统评价显示，β 受体阻滞剂可使 CVD 合并 COPD 患者的死亡率降低 28%，COPD 恶化风险降低 37%，但多数研究未明确 β 受体阻滞剂的类型和剂量，也未区分具体的死亡类型。有研究表明，在有 CVD 的患者中，心脏选择性 β 受体阻滞剂可显著降低 COPD 恶化风险，而无 CVD 指征的患者中则无此关联，提示 β 受体阻滞剂可降低 CVD 合并 COPD 患者的死亡率和 COPD 恶化风险。
4.2 高血压与 COPD
在高血压合并 COPD 患者中，β 受体阻滞剂通常是更广泛降压方案的一部分，需选择心脏选择性 β 受体阻滞剂以降低支气管痉挛风险。非选择性 β 受体阻滞剂会增加 COPD 恶化风险，而心脏选择性 β 受体阻滞剂可显著降低该风险，新型 β 受体阻滞剂可能是更安全的选择，合适的心脏选择性 β 受体阻滞剂可有效控制血压，且不会导致肺功能恶化或 COPD 恶化。
4.3 心肌梗死与 COPD
证据表明，心脏选择性 β 受体阻滞剂可显著提高心肌梗死患者的生存率。研究显示，β 受体阻滞剂（尤其是选择性 β 受体阻滞剂）可改善首次急性心肌梗死后 COPD 患者的总体生存率，且心脏选择性 β 受体阻滞剂在 COPD 合并心肌梗死患者中的全因死亡率、主要不良心血管和脑血管事件、心力衰竭住院率和主要不良肺部事件发生率均较低，比索洛尔（心脏选择性）比卡维地洛（非选择性）的上述事件发生率更低。同时，β 受体阻滞剂（包括心脏选择性和非选择性）与心肌梗死后 COPD 急性恶化风险降低相关，表明其具有良好的疗效和安全性，不会增加 COPD 恶化风险。
4.4 心力衰竭与 COPD
研究表明，β 受体阻滞剂似乎可降低心力衰竭合并 COPD 患者的死亡率，心脏选择性药物比非选择性卡维地洛安全性更好。如比索洛尔在慢性心力衰竭合并 COPD 患者中，可提高 1 秒用力呼气量，降低心率，减少不良事件，降低死亡率和慢性心力衰竭恶化住院率，且与不使用相比有生存获益。右心衰竭是 COPD 的重要并发症，使用 β 受体阻滞剂与降低死亡率相关。
4.5 AF 与 COPD
β 受体阻滞剂可能降低 COPD 合并 AF 患者的死亡率。研究发现，β 受体阻滞剂可降低此类患者的全因死亡率风险，且心脏选择性和非选择性 β 受体阻滞剂在临床结局上无差异。β 受体阻滞剂在 AF 合并 COPD 患者中的 COPD 恶化风险可能低于钙通道阻滞剂，不过在严重 COPD 合并 AF 患者中使用时需密切监测。
5. 当前 β 受体阻滞剂的使用指南
5.1 高血压与 COPD
全球慢性阻塞性肺疾病倡议（Global Initiative for COPD）和 2023 年欧洲高血压学会动脉高血压管理指南均建议，COPD 患者的高血压应常规治疗。指南指出，β 受体阻滞剂（包括心脏选择性和非选择性）可降低心率和全因死亡率，β1选择性药物可减少 CVD 患者的 COPD 恶化，因此推荐使用 β1选择性阻滞剂治疗 COPD 合并高血压和 CVD 患者，以降低死亡率和 COPD 恶化风险。
5.2 缺血性心脏病 / 心力衰竭与 COPD
全球慢性阻塞性肺疾病倡议认为，COPD 存在时，慢性或急性心力衰竭的治疗无需不同，应遵循常规心力衰竭指南。β1选择性药物可改善心力衰竭患者的生存率，但在 COPD 患者中使用较少。缺血性心脏病也应按指南治疗，不受 COPD 影响。
5.3 AF 与 COPD
全球慢性阻塞性肺疾病倡议指南指出，AF 不应改变 COPD 的治疗。2023 年美国心脏病学会 / 美国心脏协会指南认为，对于 AF 合并 COPD 患者，若存在其他指征（如心肌梗死和心力衰竭），使用心脏选择性 β 受体阻滞剂控制心率是合理的。
5.4 指南总结
目前没有证据表明，有 CVD 使用 β 受体阻滞剂指征的 COPD 患者，使用 β 受体阻滞剂会降低长效 β2激动剂的治疗益处或增加心血管风险。指南建议，CVD 和 COPD 共病时应常规治疗，心脏选择性 β 受体阻滞剂可能更受青睐，临床医生应遵循这些指南合理使用 β 受体阻滞剂。
6. 未来方向
未来需要进一步研究评估高度心脏选择性 β 受体阻滞剂在治疗 CVD 合并 COPD 患者中的效果，对比索洛尔进行剂量优化研究，获取所有 β 受体阻滞剂的剂量反应数据，以确定其在 COPD 患者中的作用。还需更多证据证明 β 受体阻滞剂在 COPD 恶化患者中的安全性，目前虽有研究表明比索洛尔治疗不会增加 COPD 恶化风险，但其他 β 受体阻滞剂仍需验证。此外，需要更多大规模、前瞻性、随机对照研究，按 CVD 类型分别研究 β 受体阻滞剂在 COPD 合并不同 CVD 患者中的作用，并制定专门的循证治疗指南。
7. 结论
β 受体阻滞剂在 CVD 治疗中有多种适应证，β2激动剂是 COPD 的主要治疗药物。尽管早期证据表明 β 受体阻滞剂会增加 COPD 恶化风险，但指南通常建议 CVD 和 COPD 共病时常规治疗。近期研究显示，β 受体阻滞剂尤其是心脏选择性 β 受体阻滞剂不会增加 COPD 恶化风险，可改善有 CVD 指征患者的预后，但目前 β 受体阻滞剂仍使用不足。未来需要大规模、前瞻性、随机对照试验，增强临床医生对合理开具 β 受体阻滞剂的信心，并为这一共病群体制定循证治疗指南。
