IgGκ型冒烟型骨髓瘤罕见初始表现：模拟下肢溃疡的副肿瘤性白细胞碎裂性血管炎病例研究及治疗启示

本文报道一例58岁女性患者以左下肢快速进展的溃疡坏死性皮损为首发表现，经病理证实为白细胞碎裂性血管炎(LCV)，最终诊断为IgGκ型冒烟型骨髓瘤(SMM)。研究团队通过Daratumumab联合硼替佐米、来那度胺和地塞米松(Dara-VRd)诱导化疗序贯自体干细胞移植(ASCT)成功实现皮肤病灶完全缓解，首次证实LCV可作为冒烟型骨髓瘤的皮肤意义单克隆丙种球蛋白病(MGCS)表现。该案例拓展了浆细胞疾病相关LCV的临床谱系，为MGCS的诊疗决策提供重要参考。

　　

在血液系统肿瘤的复杂临床表现中，皮肤病变往往暗藏玄机。白细胞碎裂性血管炎(leukocytoclastic vasculitis, LCV)作为一种以小血管炎症为特征的病理过程，既往多与华氏巨球蛋白血症等惰性淋巴瘤相关，但与浆细胞疾病的关联却鲜有报道。更引人注目的是，当这种血管炎以局部溃疡坏死性皮损形式出现时，极易与常见的下肢慢性溃疡(ulcus cruris)混淆，导致诊断延误。德国雷根斯堡大学医院血液肿瘤科的Christina Brummer团队在《Annals of Hematology》发表的这项病例研究，揭示了一个临床诊断的"陷阱"——LCV竟可能是冒烟型骨髓瘤(smoldering myeloma, SMM)的首发信号。

研究团队报道的这例58岁女性患者，左小腿突发进行性溃疡坏死性皮损，初期被误认为普通下肢溃疡。通过皮肤活检发现典型LCV特征：血管壁中性粒细胞浸润伴核碎裂。深入检查意外发现IgGκ型M蛋白，骨髓活检证实浆细胞浸润达20%伴t(11;14)遗传学异常，但不符合slimCRAB（高钙血症、肾功能不全、贫血、骨病）标准，最终诊断为R-ISS I期低危SMM。引人深思的是，补体C3/C4降低提示补体消耗可能参与LCV发病机制。

研究采用多学科协作模式，关键方法包括：1) 组织病理学确诊LCV；2) 血清蛋白电泳与免疫固定电泳检测M蛋白；3) 骨髓活检与细胞遗传学分析；4) Dara-VRd诱导化疗序贯大剂量马法兰预处理和ASCT；5) 动态监测皮肤病变与M蛋白水平相关性。

研究结果部分，"Case description"详细记录了诊疗过程：患者接受Dara-VRd方案后，皮肤溃疡随M蛋白下降逐步愈合，期间虽合并金黄色葡萄球菌感染，但通过抗生素控制后顺利完成ASCT。值得注意的是，即使初始两周期因医保问题暂缺来那度胺，仅Dara-Vd方案已显现疗效，凸显CD38单抗的关键作用。"Discussion"部分通过系统回顾文献发现，此前仅24例浆细胞疾病相关LCV报道，且多为弥漫性紫癜表现，溃疡坏死型仅3例。本案例的特殊性在于：首次证实LCV可作为SMM唯一临床表现，且无CRAB症状时仍需积极治疗；同时补充了补体消耗在发病机制中的证据。

该研究的突破性在于：1) 将MGCS概念延伸至SMM领域，提出"皮肤意义"亚型；2) 证实即使不符合传统治疗指征，针对基础浆细胞疾病的系统治疗可根治副肿瘤性皮损；3) 为临床遇到不典型LCV时筛查M蛋白提供强有力依据。正如作者强调，这类病例需要血液科、皮肤科、病理科和整形外科的紧密协作——当皮肤病变对常规治疗抵抗时，不妨把目光投向潜在的血液系统异常，或许就能解开诊断谜团。这项研究不仅丰富了浆细胞疾病的临床表现谱，更启示临床医生：在医学的迷宫中，有时皮肤上的蛛丝马迹，正是通往疾病本质的关键路标。