内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎预防策略的网络荟萃分析：基于患者风险分层的优化方案

为解决内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)后胰腺炎(PEP)预防策略的选择难题，伊朗Shahid Beheshti医科大学的研究团队通过系统评价42项随机对照试验(n=11,493)，首次基于患者风险分层（平均风险vs.高风险）和疾病严重程度（轻度vs.中重度）进行网络荟萃分析。结果显示：平均风险患者中，吲哚美辛(I)+生理盐水(NS)联合方案对总体PEP预防效果最佳（SUCRA=92.6%），而高风险患者中吲哚美辛+胰管支架(I+S)最优（SUCRA=70.6%）。该研究为ERCP个体化预防策略提供了循证依据，发表于《Scientific Reports》。

　　

内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)自1970年代问世以来，已成为胆胰疾病诊疗的重要技术。然而这把"双刃剑"始终伴随着2-10%的术后胰腺炎(PEP)发生率，不仅导致0.7%的死亡率，更带来沉重的社会经济负担。尽管目前欧洲胃肠内镜学会(ESGE)推荐直肠非甾体抗炎药(NSAIDs)、胰管支架和液体复苏三种预防措施，但关于最优策略的争议持续存在——是单用某种方法还是组合方案更有效？不同风险患者是否需要差异化策略？这些问题长期困扰着临床实践。

为解答这些关键问题，伊朗Shahid Beheshti医科大学消化疾病研究中心的Erfan Arabpour团队联合德黑兰医科大学，开展了一项开创性的网络荟萃分析。研究人员系统检索了2005-2024年间PubMed、Embase和Cochrane数据库的42项随机对照试验(共11,493例患者)，首次将患者按风险等级（平均风险组5,410例vs.高风险组6,083例）和PEP严重程度（轻度vs.中重度）分层，对比了直肠吲哚美辛(I)/双氯芬酸(D)、乳酸林格液(LR)/生理盐水(NS)积极水化、5Fr胰管支架(S)等9种干预措施的疗效。研究采用表面累积排序曲线下面积(SUCRA)进行疗效排序，成果发表于《Scientific Reports》。

研究团队运用了多项关键技术方法：通过PRISMA-NMA指南规范研究流程；采用Cochrane偏倚风险评估工具和GRADE证据分级系统；使用R语言"netmeta"包进行频率学网络荟萃分析；通过SUCRA值量化干预措施排序；采用Egger检验和漏斗图评估发表偏倚。特别值得注意的是，研究创新性地建立了风险分层模型，将患者相关因素（如女性、年轻、Oddi括约肌功能障碍）和操作相关因素（如困难插管、胰管插管）纳入高风险定义。

PEP在平均风险组的表现
分析23项研究(5,410例)发现：I+NS组合以92.6%的SUCRA值成为总体PEP预防的最佳方案(OR=0.04)，使风险降低96%。值得注意的是，在预防轻度PEP时，I+NS仍保持95%的绝对优势，而预防中重度PEP时，I+LR方案跃居首位(SUCRA=87%)。这一结果颠覆了传统单用NSAIDs的观念，揭示联合疗法在平均风险人群中的卓越价值。

PEP在高风险组的特征
19项研究(6,083例)数据显示：I+S组合以70.6%的SUCRA值成为高风险患者的首选(OR=0.31)，特别对轻度PEP预防效果显著(SUCRA=81%)。出人意料的是，在预防中重度PEP时，单纯双氯芬酸(D)表现出96%的惊人SUCRA值，提示高风险患者可能不需要复杂组合方案。这一发现为临床简化预防策略提供了新思路。

亚组分析揭示的细节
深入分析PEP严重程度发现：对于平均风险患者，I+LR对中重度PEP的预防效果(OR=0.04)显著优于其他方案；而高风险患者中，D单药治疗中重度PEP的OR值低至0.02。这些精细分层结果证明，PEP预防不能"一刀切"，必须考虑疾病严重程度谱系。

这项研究通过严谨的方法学设计，解决了三大临床难题：首次证明联合方案对平均风险患者的优越性，明确I+NS应作为基础策略；揭示高风险患者的差异化需求，确立I+S组合的优先地位；发现双氯芬酸(D)在中重度PEP预防中的特殊价值。研究结果不仅支持ESGE指南的核心建议，更进一步细化出基于风险分层和疾病严重程度的"精准预防"路径。

讨论部分特别指出，虽然胰管支架在高风险组显示良好效果，但考虑到操作复杂性和成本效益，直肠NSAIDs仍是大多数场景的首选。作者建议临床医师应综合评估患者特征、医疗资源和费用因素，而非机械套用某一种方案。该研究的局限性在于纳入文献的异质性和部分干预措施直接比较数据的缺乏，这提示未来需要更多头对头比较的高质量研究。

这项研究标志着ERCP并发症防控进入"量体裁衣"的新阶段，其建立的SUCRA排序模型为内镜医师提供了直观的决策工具。正如作者强调的："最优预防策略不是单选题，而应是基于循证医学的个性化多选题。"这一理念或将重塑全球ERCP操作规范，最终实现从"减少并发症"到"精准预防"的范式转变。