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本文聚焦马萨诸塞州 Medicaid（医疗补助计划），研究问责制医疗组织（ACO）实施后，围产期孕妇社会风险因素相关诊断代码（Z 代码）的记录情况。发现 ACO 实施使 Z 代码记录有所增加，尤其在产前阶段。这对了解和干预孕妇社会风险有重要意义。
一、研究背景
Medicaid 在美国承担了超过 40% 的生育费用，对孕期、产后人群及婴儿的健康至关重要。然而，孕期和产后的 Medicaid 参保者常面临不良健康结局。为改善这一状况，部分州推行了大规模的医疗服务改革，其中 Medicaid 问责制医疗组织（ACO）是一种基于价值的医疗模式，一些州的 ACO 鼓励或要求针对社会风险因素进行干预。
社会风险因素，如食物不安全、住房不稳定等，会对孕妇和产后人群的健康产生负面影响。例如，住房不稳定和无家可归与早产、分娩并发症相关，食物不安全与孕期压力、焦虑和抑郁有关。而筛查并干预这些未满足的健康相关社会需求，有助于降低早产风险。但目前对围产期社会风险因素的记录情况了解甚少，尤其是 Medicaid 参保的孕妇。
2016 年引入的《国际疾病分类第十版》（ICD - 10）中的 Z 代码，可用于记录社会风险因素，但在行政索赔中的采用速度较慢。2018 年，马萨诸塞州通过 Section 1115 示范豁免实施 ACO 模式，要求所有 ACO 筛查社会风险因素，并将不稳定住房等社会因素纳入风险调整和支付考量，这为研究 Z 代码记录变化提供了契机。
二、研究方法
（一）研究设置
马萨诸塞州通过 Section 1115 示范豁免，于 2018 年 3 月组建了 17 个 ACO。这些 ACO 负责参保者的医疗成本、质量和就医体验。其合同中的一项绩效付费指标是测量年度内接受健康相关社会需求筛查的 ACO 成员百分比，ACO 需实施社会风险因素筛查工具，并在适当情况下将成员与社会服务组织联系起来。同时，开发了风险调整模型，纳入传统医疗因素和社会因素，以计算 ACO 的财务目标。本研究经波士顿大学机构审查委员会批准豁免，遵循流行病学观察性研究报告强化指南（STROBE）进行。
（二）数据来源和研究样本
研究使用 2014 - 2020 年马萨诸塞州全支付方索赔数据库（APCD）的数据，确定 2016 年 1 月 31 日至 2020 年 12 月 31 日期间，18 岁及以上、产前和产后至少有 60 天 Medicaid 参保的所有活产记录。还利用了其他辅助数据源，如 2018 - 2020 年马萨诸塞州医疗服务提供者组织注册文件、Medicaid 目录和 2018 年美国社区调查数据。
（三）ACO 与非 ACO 组的划分
根据之前研究的算法，将分娩归因于 Medicaid ACO 或非 ACO 组。具体来说，每个 Medicaid 参保的活产记录与成员最近一次初级保健就诊的医生关联。若该医生 2018 年属于 Medicaid ACO，则分娩归为 ACO 干预组；否则归为非 ACO 对照组。
（四）主要测量指标
主要结局是围产期不同阶段（产前、产后 60 天、产后 12 个月和整个围产期）社会风险因素相关 Z 代码的索赔记录情况。次要结局包括特定社会风险 Z 代码（如住房或经济状况、心理社会状况、食物不安全等）的记录。
（五）统计分析
以分娩季度为分析单位，用 Pearson χ2检验比较 ACO 和非 ACO 组分类变量差异，用非配对 t 检验比较年龄和连续变量差异。采用差分法（DiD）和线性概率模型，比较 ACO 实施前后（2016 - 2017 年与 2018 年第三季度至 2020 年）Z 代码记录情况，模型调整了多个混杂因素，并进行了敏感性分析，包括评估平行趋势假设和排除 2020 年数据，所有分析使用 Stata 18.0 软件。
三、研究结果
研究样本包含 79293 例分娩，其中 69535 例（87.7%）属于 Medicaid ACO 组，9758 例（12.3%）属于非 ACO 组。与非 ACO 组相比，ACO 组孕妇有 3 种及以上合并症的比例更低（14.6% vs 16.7%），居住在农村地区的比例更低（4.5% vs 11.4%），但两组大多数临床诊断患病率和剖宫产率相似。
在 2016 - 2020 年所有 Medicaid 分娩中，产前有任何社会风险相关 Z 代码索赔记录的比例为 4.45%，产后 60 天为 1.14%，产后 12 个月为 3.31%，整个围产期为 6.84%。调整模型显示，Medicaid ACO 实施与产前阶段社会风险相关 Z 代码记录显著增加有关，如任何 Z 代码（DiD 为 1.09 个百分点，95% CI：0.38 - 1.80；P = 0.003）、住房或经济状况代码（DiD 为 1.52 个百分点，95% CI：1.07 - 1.97；P < 0.001）和食物不安全代码（DiD 为 0.58 个百分点，95% CI：0.42 - 0.73；P < 0.001）。评估整个产前和产后阶段时，也有类似但更显著的增加。而在产后 60 天和 12 个月，ACO 实施与 Z 代码记录的关联较少，仅产后 60 天住房或经济状况 Z 代码记录概率相对增加 0.26 个百分点（95% CI：0.002 - 0.51；P = 0.048），产后 12 个月增加 0.50 个百分点（95% CI：0.10 - 0.91；P = 0.02），且与食物不安全 Z 代码记录无关联，各阶段与心理社会状况 Z 代码记录均无关联。
敏感性分析表明，2018 年前干预组（ACO）和对照组（非 ACO）的趋势相似。排除 2020 年数据后，估计结果总体与主要模型一致，但部分估计值有所变化。
四、讨论
本研究发现，马萨诸塞州 Medicaid 参保者围产期社会风险相关 Z 代码索赔记录相对较低。然而，Medicaid ACO 实施使围产期 Z 代码索赔记录适度增加，主要源于产前阶段，其中住房或经济状况相关 Z 代码记录增加最多。这表明 ACO 合同中明确要求社会风险因素筛查，可能会提高围产期人群的记录率，但围产期 Z 代码记录仍低，可能反映出社会风险因素筛查流程的采用率低，或索赔数据对社会风险因素患病率的统计不足。
本研究有两个重要贡献。一是很少有研究关注孕期和产后人群社会风险相关 Z 代码记录，本研究的记录率高于全国 2018 年 Medicaid 数据中孕妇的相关记录率。二是扩展了对马萨诸塞州 Medicaid ACO 项目影响的研究，之前研究关注其对医疗服务利用和质量的影响，本研究则聚焦于产前和产后社会风险相关 Z 代码记录。
本研究结果与 2022 年一项使用马萨诸塞州单个大型 Medicaid ACO 社会风险因素筛查问卷数据的研究不同，这可能是因为行政索赔数据对社会风险的报告不足，且本研究聚焦于孕期和产后人群及多个 ACO。与其他评估索赔数据中 Z 代码的研究结果一致，表明 Z 代码记录存在不足，电子健康记录数据可能更能反映社会风险因素的真实患病率。
本研究对政策和实践有两个关键意义。一是实施以 Medicaid 为重点的大规模医疗服务改革，强调解决患者社会需求，可能会适度改善 Medicaid 参保者社会风险因素的记录，其他州在设计或改革 Medicaid ACO 项目时，可考虑借鉴马萨诸塞州的做法，并更好地激励在索赔数据中纳入社会风险相关 Z 代码。二是产前阶段可能是筛查孕妇社会风险因素的关键时期，通过 Medicaid 报销或制定产前特定筛查绩效指标，可支持这一时期的社会风险筛查和记录。
五、研究局限性
本研究存在一些局限性。数据缺乏患者种族和民族信息，无法研究种族或民族少数群体在 Z 代码记录上的差异。研究期间包含 COVID - 19 大流行时期，虽进行了排除 2020 年数据的敏感性分析，但仍可能受影响。无法解释 ACO 间筛查实践差异和社会风险因素的人群患病率差异。研究代码仅反映患者是否存在风险因素，未涵盖筛查记录。此外，无法直接测量 ACO 和非 ACO 医疗系统特征，虽分析方法尽量减少混杂，但仍可能存在残余混杂。
六、研究结论
在马萨诸塞州所有 Medicaid 资助的活产研究中，发现围产期社会风险相关 Z 代码索赔记录较低，但 Medicaid ACO 实施与 Z 代码记录增加有关，主要在产前阶段。实施纳入社会风险筛查和干预的 Medicaid ACO，可能是增加孕妇社会风险记录的一种策略，但还需结合其他策略，如报销政策、支付激励和监管报告要求等，以提高社会风险相关 Z 代码索赔记录率。
