多拉韦林与伊斯拉曲韦协同抑制NRTI和NNRTI耐药HIV-1的体外研究及其临床意义

针对多药耐药HIV-1的治疗难题，研究人员通过体外实验评估了NNRTI多拉韦林（doravirine）与NRTTI伊斯拉曲韦（islatravir）对38种重组病毒的协同抑制作用。结果显示，92.5%的病毒株呈现加性效应，且组合敏感性评分（CSS）在56%的耐药病毒中优于野生型。该研究为临床应对复杂耐药突变提供了新策略，论文发表于《Antiviral Research》。

　　

论文解读

HIV治疗领域长期面临多药耐药病毒的挑战，尤其是对核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）和非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）同时耐毒的病例。多拉韦林作为新一代NNRTI，虽对常见耐药突变（如K103N、Y181C）保持活性，但复杂突变模式仍可能削弱其疗效；而伊斯拉曲韦作为首创核糖核苷逆转录酶易位抑制剂（NRTTI），其独特作用机制虽能克服部分NRTI耐药，但M184V/I突变和胸苷类似物突变（TAMs）的累积可能影响药效。两者联用能否突破耐药屏障，成为亟待验证的科学问题。

为解决这一问题，来自意大利PRESTIGIO注册中心和锡耶纳大学医院的研究团队在《Antiviral Research》发表论文，通过构建38种携带NRTI/NNRTI耐药突变的临床重组病毒株，结合野生型NL4-3对照，系统评估了多拉韦林与伊斯拉曲韦的单药及联合药效。研究采用TZM-bl细胞感染模型测定IC₅₀值，利用SynergyFinder Plus和MuSyC两种算法分析药物协同作用，并通过斯坦福HIVdb算法解析基因型-表型关联。

主要技术方法
研究团队从耐药患者血浆中提取病毒RNA，通过嵌套PCR扩增逆转录酶区基因片段，与缺失PR-RT区的NL4-3载体重组，构建携带临床耐药突变的嵌合病毒。采用TZM-bl细胞荧光素酶报告系统测定单药及组合的剂量-效应曲线，计算IC₅₀和折叠变化（FC）。协同分析采用6×6浓度矩阵，通过ZIP模型和MuSyC参数（α/β）量化药物相互作用。

研究结果

3.1 临床样本特征
39例病毒株来自38名接受过NRTI/NNRTI治疗的患者，基线病毒载量中位数4.3 log copies/mL，63.6%携带M184V/I突变，36.4%同时接受NRTI和NNRTI治疗。

3.2 单药敏感性分析
多拉韦林对38.5%病毒株完全敏感（FC<3），23.1%出现高水平耐药（FC>100）。特定突变（如V106A/M、F227C）显著降低敏感性，但复杂突变模式中26.3%病毒仍保持敏感。伊斯拉曲韦耐药与M184V/I强相关（中位FC 7.7 vs 1.3），且TAMs数量与FC呈正相关（ρ=0.597）。值得注意的是，Q151M突变病毒出现超敏感性（FC 0.2）。

3.3 协同效应评估
SynergyFinder Plus分析显示92.5%病毒呈加性效应（ZIP评分-10~10），仅1例（样本17）显示协同作用（ZIP 12.3）。CSS评分显示56%耐药病毒组合效果优于野生型。MuSyC模型检测到62.5%病毒存在协同（β>0），但NRTI突变累积和M184V/I会降低协同强度（ρ=-0.377）。

3.4 耐药机制解析
多拉韦林FC值与协同评分负相关（ρ=-0.409），而伊斯拉曲韦FC无此关联，提示前者敏感性对组合效果影响更大。α参数分析揭示伊斯拉曲韦能增强多拉韦林效价（64.9%病毒α12>0），但NRTI突变会削弱多拉韦林对伊斯拉曲韦的增效（α21与NRTI突变数负相关）。

结论与意义
该研究首次证实多拉韦林与伊斯拉曲韦对复杂耐药HIV-1具有广泛加性效应，即使单药活性降低时仍能维持组合效果。临床启示在于：1）M184V/I和TAMs虽影响伊斯拉曲韦单药活性，但联合多拉韦林可部分补偿；2）多拉韦林耐药突变（如F227L）对组合干扰较小；3）Q151M等突变可能产生"耐药逆转"现象。这些发现支持该组合用于挽救性治疗的潜力，尤其针对高度耐药患者。未来需通过更大样本验证协同预测模型的临床相关性，并明确FC临床截断值以优化用药决策。

研究局限性在于体外模型无法模拟体内药代动力学，且缺乏INSTI/PI耐药病毒数据。但作为首个系统评估该组合对抗复杂耐药谱的研究，为开发"耐药突变耐受型"方案提供了重要理论依据。随着伊斯拉曲韦0.25 mg剂量临床研究的推进，这一组合或将成为多药耐药HIV治疗的新选择。