腹部悬垂脂肪对全髋关节置换术手术入路选择的影响：一项比较前路与后路并发症风险的研究

本研究针对肥胖患者全髋关节置换术（THA）中腹部悬垂脂肪（pannus）是否影响手术入路选择这一临床争议问题，通过回顾性分析1000例（前路478例/后路522例）原发性THA病例，采用放射学分级（G0-G3）评估pannus大小与并发症的关系。结果显示：无论采用前路或后路，pannus存在与否及大小分级（G1-G3）对伤口并发症（1.9%-17.9% vs 3.9%-15.5%）和90天内再手术率（0.9%-3.0% vs 1.1%-5.8%）均无统计学差异（P>0.05）。该研究为肥胖患者THA入路选择提供了循证依据，表明pannus不应作为手术入路的决定因素。

　　

在骨科关节置换领域，肥胖患者的手术决策始终充满挑战。当面对腹部明显悬垂的脂肪组织（医学上称为pannus）时，外科医生常陷入两难：采用微创优势明显的直接前路（anterior approach）可能面临切口污染风险，而选择传统后路（posterior approach）又可能牺牲功能恢复效益。这个临床困境源于2016年Purcell等人的发现——体重指数（BMI）>35的患者接受前路全髋关节置换术（THA）后感染率显著升高。此后学界形成两种对立观点：一派认为pannus造成的局部环境恶化是前路THA的绝对禁忌，另一派则推测并发症根源在于肥胖相关的全身性免疫失调（immune dysregulation），与手术入路无关。

为破解这个临床谜题，研究人员开展了一项大规模回顾性研究。这项发表在《Arthroplasty Today》的工作创新性地采用放射学分级系统，将pannus按悬垂程度分为四级：无悬垂（G0）、达耻骨联合上方（G1）、过耻骨联合（G2）及达坐骨结节下方（G3）。通过对1000例原发性THA病例（前路478例/后路522例）的多变量分析，研究团队得出颠覆性结论：pannus的存在与否及其大小分级，对前路与后路THA的并发症风险均无差异化影响。这一发现直接挑战了"大pannus必须选后路"的传统教条，为个体化手术方案制定提供了科学依据。

研究采用四项关键技术方法：1）基于骨盆正位片的pannus四级分类系统；2）电子病历系统提取90天内伤口并发症（delayed wound healing）、再手术（reoperation）和抗生素使用等终点事件；3）多变量逻辑回归模型控制年龄、BMI、Charlson合并症指数等混杂因素；4）事后效能分析验证结果可靠性。所有数据来自单一三级转诊中心的4位关节外科医生（2位主攻前路/2位专长后路）2017-2021年连续病例。

【Pannus vs no pannus】结果部分显示：无pannus组（G0）前/后路伤口并发症率分别为1.9% vs 3.9%（P=0.21），而存在pannus组为12.1% vs 10.7%（P=0.58）。再手术率在G0组为0.9% vs 1.1%（P=0.28），pannus组为1.1% vs 3.8%（P=0.06）。唯一显著差异出现在抗生素使用率——pannus组后路患者用药率更高（2.6% vs 6.1%，P<0.05），但作者指出这可能反映外科医生偏好而非真实感染风险。

【Interpannus group comparisons】深入分析发现：即便在悬垂最严重的G3组，前/后路伤口并发症率仍相当（16.7% vs 15.5%，P=0.84）。各分级再手术率差异均无统计学意义（G2组3.0% vs 5.8%，P=0.41）。多变量模型证实：调整混杂因素后，任何pannus分级下两种入路的并发症风险比均无显著差异。

讨论部分深刻指出：虽然pannus患者总体并发症风险确实升高（前路12.1%/后路10.7% vs 无pannus组1.9%/3.9%），但这种风险与手术入路无关，可能源于肥胖相关的全身性病理改变。研究特别强调：即使pannus悬垂至坐骨结节以下（G3），前路THA仍展现与非悬垂组相当的安全性。这为推翻"pannus禁忌前路"的传统观念提供了Level III证据。

该研究的临床意义在于三方面：首先，解放了外科医生的决策束缚——可以根据技术熟练度和患者功能需求自由选择入路，无需过度担忧pannus影响；其次，提示需要重新审视肥胖患者THA并发症的病理机制，切口邻近pannus的机械性刺激可能并非主要因素；最后，为制定基于证据的肥胖患者关节置换指南奠定了重要基础。正如作者Nicholas Brown团队强调的：决定手术成功的核心因素始终是适应证把握、精细操作和围术期管理，而非简单地以pannus大小作为入路选择的风向标。