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这篇综述系统检索、评估并总结了成人胸腔镜肺癌手术围手术期疼痛管理的证据。通过多数据库文献筛选与评估，提炼出组织管理、风险评估等六方面 25 条证据，为肿瘤护士实施疼痛管理提供了科学依据。
引言
手术切除是 I、II 和 IIIA 期非小细胞肺癌的首选治疗方法。胸腔镜肺癌手术作为一种微创胸外科手术，相比传统开胸手术，具有诸多优势，比如能减轻手术创伤应激、促进术后快速恢复、降低术后并发症发生率等。然而，超过 50% 的胸腔镜肺癌手术患者仍会经历中至重度的急性术后疼痛，若疼痛控制不佳，不仅会影响患者术后早期活动、呼吸功能锻炼，增加术后并发症风险，降低患者满意度，延长住院时间和引流管放置时间，甚至可能发展为慢性术后疼痛（CPSP）。据国际疼痛研究协会（IPSP）定义，CPSP 是指手术或组织损伤后开始或加重，并持续 3 个月以上的疼痛，它会给患者带来心理困扰和功能障碍，严重影响患者长期生活质量。研究显示，胸腔镜肺癌手术导致的 CPSP 发生率高达 43.9%，因此，胸腔镜肺癌手术的疼痛管理至关重要。
目前，我国护士主要负责疼痛评估、监测治疗效果和副作用，以及实施非药物镇痛。但国内胸腔镜手术疼痛管理共识临床指导有限且未更新，国际上虽有 PROSPECT 指南，但疼痛管理是多学科的，护士在其中起着不可或缺的作用。本研究旨在检索、评估和综合总结成人胸腔镜肺癌手术围手术期疼痛管理的相关证据，涵盖围手术期疼痛评估、高风险患者管理、多种药物和非药物镇痛策略、术中损伤控制方法等方面，希望能帮助肿瘤护士更好地进行疼痛评估和管理。本研究已在复旦大学循证护理中心平台注册（注册号：ES20244369）。
方法
- 问题制定：基于 PIPOST 模型提出研究问题，明确研究对象为接受胸腔镜肺切除术的成年肺癌患者；干预措施包括疼痛评估、治疗、相关教育和管理；应用证据的专业人员有麻醉师、胸外科医生、护士等；结局指标有住院期间中至重度疼痛发生率、疼痛控制满意度等；证据应用场景包括手术室、胸外科病房和患者家中；证据类型有系统评价、指南、专家共识等，排除非中英文文献。
- 证据检索：按照 “6S” 证据资源金字塔模型，从高到低依次检索临床决策支持系统（如 UpToDate、BMJ Best Clinical Practice Network 等）、指南网站（如 Guidelines International Network、Scottish Intercollegiate Guidelines Network 等）、专业协会网站（如 American Pain Society、American Society for Pain Management Nursing 等）和综合数据库（如 Cochrane Library、PubMed 等）。检索词包括 “thoracoscopic surgery”“pain”“lung cancer”“anesthesia” 等，检索时间为 2017 年 1 月至 2024 年 12 月，还对相关参考文献进行了追溯。
- 证据纳入与排除标准：纳入标准为研究对象是接受胸腔镜肺切除术的成年肺癌患者；研究内容涉及疼痛评估、预防性镇痛等；证据类型符合要求；语言为中文或英文。排除标准包括信息不完整、重复发表、摘要等资料、无法获取全文、质量评价等级低的文献。
- 文献筛选：将检索到的文献导入 EndNote 去除重复，两名循证护理背景的研究人员独立进行文献筛选，先通过标题、摘要和关键词初筛，再阅读全文复筛并进行质量评价，有争议时咨询第三位循证护理核心领域专家。
- 文献质量评价：采用 AGREE II 评价指南，按标准化评分分为 A、B、C 三个等级；用 AMSTAR 2 评价系统评价系统综述；用 JBI 循证卫生保健中心文本证据质量评价清单（2019 版）评价专家共识和标准；通过追溯原始文献，选择合适工具评价临床决策和证据总结质量，如用 Newcastle-Ottawa Scale 评价观察性研究，用 Cochrane Handbook 5.1 版评价随机对照试验（RCTs）。
- 证据提取与总结：由两名经过循证护理培训且有胸外科经验的研究人员提取和总结证据，遵循内容一致选简洁专业表述、内容相似或互补则合并、内容冲突选高质量或最新发表文献的原则。证据分类和推荐等级依据 2016 版 JBI 循证卫生保健中心标准确定，证据分为 5 个等级，推荐等级为 A 级（强）或 B 级（弱）。
结果
- 检索结果与文献概况：最终纳入 18 篇文献，包括 3 篇指南、5 篇系统综述、3 篇专家共识、2 篇临床决策、4 篇证据总结和 1 篇标准。文献筛选流程和基本特征分别以图和表的形式呈现。
- 文献质量评价结果
- 指南：共纳入 3 篇指南，追溯后又得到 3 篇。4 名研究人员评价的组内相关系数（ICC）均＞0.750，整体质量较高，这些指南均被纳入。
- 系统综述：5 篇系统综述经 AMSTAR 2 评价，研究设计相对完整，均被纳入。
- 专家共识和标准：3 篇专家共识和 1 篇标准，研究设计合理、质量高，均被纳入。
- 临床决策：2 篇临床决策追溯原始文献后，经质量评价均被纳入。
- 证据总结：4 篇证据总结追溯原始文献后，经质量评价均被纳入。
- 证据描述与总结：最终形成 25 条证据，其中 17 条推荐等级为 A 级，8 条为 B 级。证据涵盖组织管理、高风险患者评估与术前教育、疼痛评估、术中镇痛、多模式药物策略、非药物干预六个类别。
讨论
- 建立疼痛组织管理系统是胸腔镜肺癌手术疼痛管理的前提：医院应建立疼痛组织管理系统，制定和完善围手术期疼痛管理政策与程序，根据患者个体情况制定镇痛计划，并进行质量监督和改进。围手术期疼痛管理涉及多学科，组建多学科管理团队有助于疼痛管理的安全有效实施。制定镇痛计划时要考虑患者的多种情况和期望偏好，同时监测镇痛药物的不良反应。
- 实施高风险患者评估是胸腔镜肺癌手术疼痛管理的保障：围手术期疼痛管理需关注三类高风险患者，即术后急性疼痛控制不佳、对阿片类镇痛药不良反应风险高、术后慢性疼痛风险高的患者。对于高风险患者，要及时发现、尽早干预、充分沟通和全程跟踪。对于术前疼痛患者，要关注其疼痛控制水平，评估药物相互作用和性质，决定是否停药。
- 个体化疼痛评估是胸腔镜肺癌手术疼痛管理的基础：选择合适的疼痛评估工具是正确评估的前提，正确评估是精准镇痛的必要条件。疼痛评估工具包括数字评分量表（NRS）、视觉模拟评分量表（VAS）等。治疗后疼痛重新评估时间应在镇痛药血药浓度达到峰值时，不同给药方式的重新评估时间不同。胸腔镜手术后疼痛部位除了手术切口，还包括同侧肩部，其发生率较高，临床医护人员应关注非切口部位的疼痛情况及影响因素。
- 术中镇痛是胸腔镜肺癌手术疼痛管理的关键：术中镇痛可采用外周区域镇痛技术，如椎旁或竖脊肌平面阻滞是首选区域镇痛技术，前锯肌平面阻滞为次选，不推荐胸椎硬膜外镇痛或胸膜腔内局部麻醉镇痛。术中还可采取一些损伤控制措施，如不放置胸管、单孔腹腔镜手术、非插管麻醉等，在病情和治疗允许时，可减轻术后急性疼痛程度。此外，调整患者体位可减少手术器械对肋间神经的压迫，虽缺乏高质量研究支持，但有理论意义，也可推荐。
- 多模式药物策略是胸腔镜肺癌手术疼痛管理的核心：多模式药物策略在胸腔镜肺癌手术疼痛管理中至关重要。术前可使用对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药作为预防性镇痛药；手术中可使用右美托咪定和低剂量氯胺酮；术后阿片类药物首选口服，无法口服时推荐患者自控静脉镇痛泵（PCIA）。阿片类镇痛药剂量应根据个体化和全面的疼痛评估确定，不能仅依据疼痛强度。同时，可联合使用非阿片类药物如对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、加巴喷丁或普瑞巴林，减少围手术期阿片类药物用量。还应为门诊镇痛治疗患者提供持续的疼痛管理服务。
- 非药物干预是胸腔镜肺癌手术疼痛管理的补充：非药物干预包括患者教育、沟通、音乐疗法、按摩、冷敷等，可作为多模式镇痛的辅助手段，在一定程度上减少阿片类药物需求和副作用。音乐疗法通过改善患者认知和调节情绪发挥镇痛作用；按摩通过缓解局部肌肉痉挛、改善血液循环和缓解疲劳来镇痛；冷敷通过抑制疼痛神经传导和提高疼痛阈值来镇痛。这些非药物干预措施可根据患者偏好选择。
- 与临床实践的相关性：本研究为胸腔镜围手术期疼痛的全过程管理提供了循证基础。与以往文献相比，本研究明确了围手术期三类疼痛高风险患者亚组；确定了胸腔镜术后常见疼痛部位；分析了围手术期疼痛评估和多模式镇痛治疗的关键要点；阐述了护理范围内非药物辅助镇痛措施的具体实施路径。
- 局限性和未来研究方向：本研究存在一定局限性，如地理、种族和文化差异可能影响研究结果的普遍性；仅检索了中英文数据库，可能遗漏其他语言文献；未检索灰色文献。未来研究可关注胸腔镜术后护理实践中非药物干预的高质量随机试验，以及胸腔镜术后 CPSP 的治疗研究。
结论
本证据总结为肿瘤护士管理胸腔镜肺癌手术患者的疼痛提供了有价值的参考。通过综合疼痛评估、高风险患者识别、多样化镇痛干预和围手术期疼痛教育，护士可提升患者护理质量。在实践应用中，要分析促进因素和障碍，选择合适方法。未来研究应更多关注护理范围内的高质量随机试验，特别是围手术期疼痛管理和 CPSP 的应对，同时定期更新证据总结，确保其对临床实践的指导意义。
