编辑推荐：
在初级医疗中，抗抑郁药（AD）使用增多。为明确长期（超 3 年）处方相关变量，研究人员开展观察性描述研究。结果显示超 57.8% 患者用药超 3 年，心境恶劣、年龄等因素与之相关。这为合理用药提供依据，影响公共健康。
近年来，全球范围内精神类药物的使用呈上升趋势，抗抑郁药（AD）的消费更是显著增加。在经济合作与发展组织（OECD）国家，AD 的日规定剂量（DDD）在过去十年增长近 50%，西班牙的增长幅度尤为突出，达 40.85% 。2021 年，西班牙 AD 的供应量比上一年增加 6.23%。AD 主要用于治疗抑郁症，全球约 3.8% 的人口受抑郁症影响 。但它也被用于治疗偏头痛、强迫症、失眠、焦虑、慢性疼痛和纤维肌痛等多种疾病 。甚至在某些情况下，用于处理被医学化的社会问题。新冠疫情的爆发，更是给人们的心理健康带来了负面影响，进一步增加了对 AD 治疗的需求。
然而，过度使用 AD 也带来了诸多问题。一方面，将痛苦医学化可能导致医源性伤害、医疗服务获取不平等、医疗质量下降以及医疗系统公信力受损 。另一方面，对于 AD 的治疗时长，目前尚无明确共识。一般建议治疗周期为 6 - 9 个月，高风险患者可延长至 2 年 。但超过 3 年的使用存在争议，因为可能会出现停药综合征等不良反应，尤其是在使用选择性 5 - 羟色胺再摄取抑制剂（ISRS）时 。在这种背景下，确定 AD 长期使用（超过 3 年）的相关因素变得尤为重要。
为了解决这些问题，来自西班牙加的斯大学医院 “Puerta del Mar” 伦理委员会批准的研究（协议代码 TFGR - GBR - 2022）的研究人员，开展了一项观察性描述研究。该研究发表在《Atención Primaria》上，其研究结果对指导 AD 的合理使用、保障公众健康具有重要意义。
研究人员采用了多种技术方法。首先，通过简单随机抽样，从加的斯市拉古纳基本卫生区 2021 年有 AD 处方的 18 岁以上患者中选取样本。根据莱里达的一项研究估算样本量，为避免无应答偏差，还额外增加了 10% 的样本量 。参与研究的家庭和社区医学专家在获得患者知情同意后，收集患者的年龄、性别、家庭和工作状况、AD 的类型和数量、诊断依据、处方来源、共病情况、其他精神药物的使用、药物更换情况以及 AD 治疗时长等变量 。通过临床病史中的药物处方模块，分析 AD 的使用、治疗时长、药物相互作用等情况 。使用频率表、百分比、患病率等统计指标，以 p < 0.05 为统计学显著性水平，在 SPSS? v.24 软件中进行数据分析，运用卡方检验评估 ISRS 与治疗时长的关系，采用二元多变量逻辑回归分析确定独立变量对治疗时长的影响 。
研究结果
- 患者基本情况：最初选定 339 名患者，最终纳入 315 名进行分析（无应答率为 0），排除 7%（n = 24）的患者，其中 “痴呆” 诊断占排除原因的 2.4%（n = 8） 。女性患者占比 75.2%（n = 237），男性占 24.8%（n = 78），这种性别差异在 AD 处方 3 年及以上的患者中更为明显 。样本平均年龄为 61.6 岁，男性平均年龄 59.5（标准差 = 38.1）岁，女性为 62.5（标准差 = 40.3）岁 。大多数患者（73.1%）已婚，50.4% 处于退休年龄 。超过半数（57.8%）的患者 AD 治疗时长超过 3 年，平均治疗时长为 2.1 年 。
- 药物使用情况：ISRS 是最常用的 AD，占比 50.5%（n = 159），其中舍曲林最为常见（24.2%），其次是阿米替林（23.4%）和西酞普兰（22.5%） 。92.6% 服用阿米替林的患者诊断为慢性疼痛 。13.6% 的患者治疗中同时使用 2 种 AD，1.1% 的患者使用多达 3 种 AD 。65.3% 服用 AD 的患者同时使用某种苯二氮卓类药物，仅 5.7% 的患者使用抗精神病药物 。2.2%（n = 7）的患者存在与其他药物的潜在相互作用 。
- 处方来源与诊断情况：初级医疗医生是主要的处方者，占 72.1% 。21.4%（n = 66）的样本中处方诊断依据未记录 。心境恶劣是最主要的诊断（17.2%），其次是混合性焦虑抑郁障碍（9.5%）和慢性疼痛（8.6%） 。男性中，广泛性焦虑障碍、混合性焦虑抑郁障碍和慢性疼痛的诊断比例相似；女性中，心境恶劣是最常见的诊断（21.4%） 。
- 共病情况：高血压是最常见的共病，占 34% 。头痛、慢性和神经性疼痛以及肿瘤疾病也较为突出，占 32.7% 。其他共病包括肥胖、糖尿病（1 型和 2 型）、呼吸系统疾病和心脏病 。
- 亚组分析（80 岁以上患者）：80 岁以上患者占总样本的 13%（N = 40），平均年龄 84（标准差 = 3.8）岁，78% 为女性 。AD 平均治疗时长为 2.2 年，65% 的患者治疗时长超过 3 年 。该亚组中 ISRS 也是最常用药物，但阿米替林最为常见（30.7%） 。药物相互作用的比例（2.5%）高于总样本 。未记录诊断的比例为 22.5%，最常见的诊断依次为心境恶劣（20.4%）、慢性疼痛（15.8%）和混合性焦虑抑郁障碍（10.1%） 。
- 相关因素分析：电子处方类型影响 68% 患者的重新评估 。性别与治疗时长无显著差异，但工作状况与治疗时长≥3 年存在关联（52.2%） 。未服用 ISRS 的患者治疗时长 < 3 年的比例更高，服用 ISRS 的患者治疗时长≥3 年的比例更高（p = 0.037） 。曾更换药物的患者中，大多数（74%）治疗时长≥3 年 。心境恶劣的诊断与治疗时长≥3 年密切相关（p < 0.001） 。多变量逻辑回归模型显示，心境恶劣（OR：3.81；95% CI：1.6 - 9.1）、年龄（OR：1.02；95% CI：1.01 - 1.04）、AD 总处方数（OR：2.05；95% CI：1.4 - 2.8）和 ISRS 处方（OR：2.40；95% CI：1.4 - 4.2）是与 AD 治疗时长相关的重要因素 。
研究结论与讨论
研究发现，大量患者存在 AD 长期治疗（超过 3 年）的情况，且常伴有慢性共病，尤其是老年和患病的脆弱患者。性别分布存在明显差异，女性患者居多。令人担忧的是，大量患者无明确诊断记录，且心境恶劣与长期治疗、ISRS 使用、年龄、药物更换和 AD 总处方数存在关联 。电子处方系统可能导致治疗惯性，增加 AD 长期使用风险，进而引发不良反应或药物相互作用 。
目前，虽然对于有复发风险、慢性或严重发作、合并精神和医学疾病的患者，建议长期使用 AD 。但临床实践指南（GPC）通常不支持抑郁症患者进行超过 3 年的治疗，除非是严重病例或存在多种风险标准 。这表明许多诊断可能并不严重，存在处方时长不合理的情况，因此探索非药物治疗方法（如认知行为疗法或问题解决疗法）十分必要 。在 80 岁以上患者中，长期处方比例高，且常同时使用苯二氮卓类药物和存在心血管共病，增加了代谢和认知医源性风险 。此外，研究还存在局限性，如受信息系统限制无法记录家庭和工作状况等变量，诊断记录存在明显不足 。
综上所述，该研究揭示了初级医疗中 AD 长期处方的相关因素，强调了根据科学证据调整 AD 处方、定期重新评估患者以及改善临床病史诊断记录的重要性。这不仅有助于提高医疗质量，减少医源性伤害，还能为公共健康政策的制定提供有力依据，对保障公众心理健康具有重要的现实意义。
