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这篇综述聚焦颅咽管瘤（CP）患者的代谢并发症。CP 患者常因下丘脑病变出现体重快速增加等代谢问题，影响生活质量与预后。文中探讨了其发病机制，并介绍多种治疗手段，如药物治疗、手术干预等，为临床治疗提供参考。
引言
颅咽管瘤（CP）是一种罕见的胚胎性低级别恶性肿瘤，位于颅底鞍区、鞍旁和鞍上区域。世界卫生组织 2021 年中枢神经系统肿瘤分类将造釉细胞型和乳头状颅咽管瘤首次定义为两种不同的肿瘤实体。造釉细胞型 CP 主要在儿童和青少年（<18 岁）中诊断，而乳头状 CP 几乎仅在成年人群中出现。
CP 患者常出现神经内分泌后遗症，这是由于肿瘤靠近垂体和下丘脑。此外，鞍上位置的肿瘤或囊肿对视交叉和 / 或视神经的机械压迫可导致视力障碍。下丘脑对维持身体内环境稳定至关重要，它处理和控制来自环境、身体、中枢神经系统的信息，并通过下丘脑 - 垂体轴（HPA）释放激素。下丘脑和 HPA 调节饥饿、饱腹感、口渴、昼夜节律、体温、循环功能、应激反应、性和生殖功能以及生长。
CP 幸存者的死亡率高于一般人群，女性死亡率高于男性。心血管和脑血管疾病死亡率尤其增加，其他风险因素包括年龄较小、女性、放疗、抗利尿激素缺乏（AVP-D）和性腺功能减退等。内分泌缺陷也会增加患者的死亡风险，如急性肾上腺危机是危及生命的紧急情况。许多 CP 患者存在视力障碍，且长期随访显示患者的生活质量（QOL）受到影响，工作或学习能力受限。
下丘脑综合征
下丘脑综合征是描述下丘脑结构受损或功能障碍患者中常见的多种症状的统称。其病因包括非癌性鞍旁肿块，如生殖细胞肿瘤、胶质瘤，尤其是 CP，还有 Rathke 囊肿、朗格汉斯细胞组织细胞增多症以及遗传神经发育综合征等。
下丘脑综合征不等同于下丘脑肥胖，它由多种临床症状组成，不同患者表现各异。其涵盖五个临床领域：饮食失调、行为障碍、睡眠障碍、体温调节障碍和内分泌功能障碍。
饮食失调包括食欲亢进或减退，在 CP 诊断时及手术治疗前，患者可能出现体重过轻，而长期随访中，儿童期发病（CO）的 CP 患者总能量摄入低于对照组，女性患者清淡饮食比例更高，且认知抑制评分更高。有研究认为，这些患者下丘脑肥胖的原因可能是身体活动减少而非能量摄入增加。
行为障碍包括强迫症症状、愤怒或囤积行为等，还包括 CO CP 患者的认知功能障碍，如成人 CO CP 伴下丘脑损伤患者在情景记忆、言语记忆等方面存在缺陷。睡眠障碍包括睡眠呼吸暂停、失眠等多种问题，CO CP 患者中常见白天过度嗜睡，部分患者还出现继发性嗜睡症等，后下丘脑受累是嗜睡症的危险因素。体温调节障碍表现为体温异常。内分泌功能障碍包括中枢性性早熟、青春期发育延迟和激素缺乏等。这些症状均会影响 CP 患者的健康相关 QOL。
下丘脑肥胖
约 50% 的 CO CP 伴下丘脑病变患者会发生下丘脑肥胖，其危险因素包括女性、下丘脑受累和基线 BMI >2 标准差（SDS）等，家族肥胖倾向也与之相关。
生理上，饱腹感和体重发展的平衡通过厌食（如瘦素、胰岛素）和促食欲（如胃饥饿素、神经肽 Y）途径维持。下丘脑肥胖患者中，这些途径因肿瘤和 / 或治疗相关的孤束核和下丘脑腹内侧 / 弓状核损伤而受损，导致胰岛素和瘦素抵抗，出现食欲和饱腹感失衡，进而引发肥胖。此外，迷走神经激活导致的副交感神经占优势会引起高胰岛素血症、脂肪堆积等，交感神经活动降低会减少能量消耗。一旦达到病态肥胖水平，减肥困难。目前针对下丘脑肥胖，没有通用的治疗方案，现有方法包括下丘脑保护手术策略、新型放疗技术和药物治疗等。
其他代谢相关问题
CP 患者常出现昼夜节律紊乱和睡眠障碍，如白天过度嗜睡、失眠等。多项研究表明，CO CP 患者中嗜睡症等睡眠问题较为常见，后下丘脑受累、BMI z 评分等是相关风险因素。疲劳对 CP 幸存者的 QOL 有重大影响，且 CP 患者的身体活动水平低于健康对照组，口服褪黑素替代治疗可短期改善白天嗜睡和身体活动情况，但长期效果尚不明确。
CP 患者术后约 80 - 90% 会出现完全性垂体功能减退，经颅手术治疗的患者垂体功能缺陷更为常见，全切除术后内分泌病发生率高于次全切除或次全切除加放疗。内分泌替代不足会导致严重后遗症，如肾上腺危机、身材矮小等。
生长激素替代疗法对 CP 患者有益，可改善生长、降低心血管风险、维持身体成分和骨密度，且不会增加肿瘤复发或进展的风险。肾上腺皮质激素缺乏时，需进行氢化可的松替代治疗，并根据应激情况灵活调整剂量。甲状腺功能减退可能促进体重增加，CP 伴下丘脑肥胖患者应将甲状腺素血清浓度维持在正常范围上限。促性腺激素缺乏可能需要诱导青春期和辅助生殖。CP 患者还可能存在催产素缺乏，与焦虑和社交认知障碍相关，基于催产素的治疗可能对下丘脑综合征患者有用。AVP-D 可作为下丘脑损伤的标志物，也是下丘脑肥胖和 QOL 受损的危险因素。
治疗方法
van Iersel 等人发表了针对 CO CP 患者的个体化治疗算法，可在六个临床领域进行干预，但特定年龄组的干预措施应用于其他年龄组时需谨慎。
传统生活方式改变对下丘脑损伤导致的病态肥胖效果不佳。刺激剂如右旋苯丙胺、哌甲酯等可提高代谢率、抑制食欲，对改善白天嗜睡、疲劳等症状也有帮助。抗糖尿病药物如二甲双胍、GLP - 1 受体激动剂等可减轻体重、改善胰岛素敏感性，但 GLP - 1 受体激动剂对体重控制的效果存在争议。催产素可抑制食欲，但其在 CP 患者中的作用机制和剂量等问题尚待研究。Setmelanotide 作为 MC4R 激动剂，在治疗先天性下丘脑肥胖方面有显著效果，对 CP 患者的下丘脑肥胖可能也有前景。
减肥手术对 CP 患者减肥有效，但儿科患者应用不可逆减肥技术存在伦理和法律争议。术后可能出现多种并发症，且对下丘脑肥胖患者的净收益不确定，需个体化评估。
手术时应尽量避免损伤下丘脑，尤其是后下丘脑。术前下丘脑受累是预后不良的危险因素，下丘脑保护手术策略可减少手术对下丘脑的额外损伤，但可能增加肿瘤复发风险。放疗在治疗和预防 CP 复发方面有效，在 CP 下丘脑保护治疗策略中具有重要作用。
结论
下丘脑综合征严重影响 CP 患者的发病率和 QOL，目前治疗效果不尽人意。引入的治疗算法有助于通过更个性化的治疗改善下丘脑综合征的管理，治疗策略的决策应综合考虑多种因素。
