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本文聚焦外周银屑病关节炎（PsA）影像学，介绍了传统 X 线摄影（CR）、超声（MSUS）和磁共振成像（MRI）等技术在其诊断和管理中的应用。MSUS 和 MRI 能更好显示炎症与结构病变，AI 技术也展现潜力，为 PsA 诊疗带来新方向。
引言
银屑病疾病（PsD）存在表型异质性，且缺乏有效生物标志物，给临床评估和管理带来挑战。外周关节炎、附着点炎和指炎显著增加了疾病负担。早期识别这些特征并及时治疗，能避免永久性畸形，改善患者生活质量。
传统 X 线摄影虽便捷、成本低，但只能反映关节或附着点已发生的不可逆结构变化。肌肉骨骼超声（MSUS）和磁共振成像（MRI）则可灵敏显示持续的炎症和结构损伤。不过，MSUS 存在操作者依赖性，MRI 在分辨率和扫描时间上有局限。高分辨率、先进成像技术以及人工智能虽尚处发展阶段，但有望推动精准医学发展。接下来将回顾在 PsD 中有应用价值的成像方式，重点关注其最新进展和前景。
传统 X 线摄影（CR）
在银屑病关节炎（PsA）中，放射学结构进展先于临床损伤，并且与疾病活动度和死亡率相关。风湿病结局测量（OMERACT）核心领域集支持在随机临床试验和纵向观察研究中测量 PsA 的结构损伤。侵蚀和骨增殖并存是 PsA 的特征，典型的 X 线表现包括边缘性骨侵蚀、“笔帽样” 畸形、关节周围和关节内的骨质增生等。在附着点炎方面，CR 只能检测到结构变化，如侵蚀和新骨形成。对于指炎，CR 可显示关节间隙变窄、侵蚀、关节内外骨增殖，还能大致估计手指软组织肿胀情况，但在了解指炎涉及的结构方面，MSUS 和 MRI 更具优势。
超声检查
附着点炎仅靠体格检查诊断有难度，因为压痛判断较主观。超声检查对附着点炎的检测比临床检查更敏感。超声下，附着点炎表现为炎症性病变（低回声、增厚和多普勒信号增强）和结构变化。
PsA 的发病被认为与对生物力学应力的异常反应有关。McGonagle 和 Benjamin 提出的 “附着点器官” 概念，涵盖了解剖附着部位的一组相关组织，包括肌腱、骨膜、纤维软骨、滑囊和骨附着处。附着点器官在分散重复机械力产生的应力时，可能触发炎症级联反应，进而引发与 PsA 相关的附着点炎。
诊断 PsA 具有挑战性，因为临床症状常受合并的肌肉骨骼疾病（如骨关节炎 OA）、合并症（如肥胖、纤维肌痛）和非特异性压痛的干扰。美国风湿病学会（ACR）近期建议使用 MSUS 辅助临床评估，因其比临床检查更具敏感性和特异性，因此，风湿病医生越来越多地使用 MSUS 来辅助诊断。
研究显示，PsA 的超声表现对治疗有反应。多项研究表明，治疗 PsA 后，滑膜多普勒信号显著降低，但附着点炎的多普勒信号反应较弱，这表明附着点炎可能较难治疗。ULTIMATE 随机对照试验成功将 MSUS 评分系统作为疗效指标，发现与安慰剂相比，司库奇尤单抗治疗 12 周后，相关评分显著下降。
超声在风湿病临床试验中的应用越来越广泛。虽然在类风湿关节炎（RA）中已有两项随机对照试验评估了基于 MSUS 的达标治疗策略，但在 PsA 中尚未开展此类研究。不过，上述 ULTIMATE 试验将 MSUS 测量作为主要结局指标，证明了 MSUS 在 PsA 治疗反应评估中的价值，以及其作为临床试验结局指标的可行性。此外，MSUS 还用于临床研究，以判断是否能更好地表征疾病表型，为个性化医疗提供指导。但随着 MSUS 应用的普及，其临床整合面临挑战，目前缺乏国际公认的标准化炎症性附着点炎评分系统，不同的评分系统和定义并存，对于评估 PsA 时应包含哪些附着点部位也不明确。
MRI、超声和临床检查在 PsA 中的比较
少数研究对比了 MSUS 和 MRI 在检测 PsA 外周关节病变方面的一致性。一项针对 100 名 PsA 患者的横断面研究显示，MSUS 和 MRI 在滑膜炎（患病率调整和偏倚调整后的 kappa 值 PABAK 为 0.7 - 0.92）、腱鞘炎（PABAK 为 0.87 - 0.96）和侵蚀（PABAK 为 0.9）的检测上一致性良好。两者检测手指关节滑膜炎、屈肌腱腱鞘炎和侵蚀的患病率相当，不过 MSUS 能检测到更多其他病变。
影像学在 PsA 中的未来展望
新型高分辨率成像方式能对 PsA 进行分子层面的表征，受到了广泛关注。这些技术有望为 PsA 的诊断和治疗提供更精准的信息，推动该领域的发展。
银屑病疾病影像学中人工智能的进展
人工智能（AI）驱动的技术通过自动化图像分析、模式识别和数据解释等复杂任务，可提高 PsA 早期检测的准确性和效率，监测治疗效果并实现个性化治疗。深度学习卷积神经网络已被用于通过 MRI 区分 PsA 患者、RA 患者以及无 PsA 临床特征的银屑病患者，展现出在疾病诊断和鉴别诊断中的潜力。
总结
MSUS 和 MRI 成像改变了外周银屑病关节炎的临床诊疗模式，有助于深入理解其发病机制、诊断和治疗监测。MSUS 在临床床边检查中发挥重要作用，能提供比临床检查更丰富的信息，可同时评估关节和附着点，并与其他疾病进行鉴别诊断。此外，它在识别易进展为 PsA 的高危银屑病患者方面也有价值。
实践要点
- 传统放射学检查便捷且成本低，但在 PsA 患者中仅能评估结构损伤，无法检测炎症。
- 超声是一种经济、便捷且动态的工具，可在床边观察关节、肌腱和附着点的炎症活动和结构病变，辅助诊断和监测外周 PsA。
- MRI 是一种非操作者依赖的成像方式，能够清晰显示软组织和骨骼结构。
研究议程
- 需进一步研究超声和 MRI 引导的管理决策对患者预后的长期影响。
- 探索人工智能驱动的 MRI 评估技术。
- 研究超声能否更好地表征疾病表型，为个性化医疗提供指导。
- 评估手持式超声设备在可靠检测 PsA 病变中的效用及其在床旁检测中的作用。
