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本文聚焦癌症免疫治疗中的资源分配问题，探讨肿瘤特殊论（onco - exceptionalism）。分析支持与反对提高支付意愿（WTP）阈值的观点，探讨该理论合理性，提出应从疾病转向关注健康及其决定因素，倡导平衡资源分配。
引言
医疗资源分配，尤其是癌症治疗领域的资源分配，给政策制定者和医疗服务提供者带来了巨大挑战。当前，新型癌症治疗成本不断攀升，在有限的医疗资金下，成本效益分析（CEA）成为常用决策工具，它通过评估质量调整生命年（QALY）和增量成本效益比，结合社会支付意愿（WTP）来判断干预措施的合理性。然而，CEA 常忽略资源分配的公平性，可能导致健康不平等，例如某些种族和低收入群体在治疗选择上受限。
肿瘤特殊论（onco - exceptionalism）指将癌症与其他疾病区别对待，在癌症研究资金投入、新药审批、药物定价和报销政策等方面都有体现。比如癌症研究资金投入高，新药审批有特殊途径，部分报销政策对癌症药物有更高的成本 - QALY 阈值。但这引发了对政策公平性和效率的质疑，本文将探讨其合理性，分析支持与反对的观点。
支持与反对提高阈值的论据
疾病严重程度
从伦理角度看，严重疾病应优先获得资源，这一观点得到不同伦理立场的支持，公众也倾向于优先治疗严重疾病。但对疾病严重程度的定义存在争议，在医疗资源分配中，仅关注严重程度会带来问题。例如，癌症治疗中部分药物价格高昂但临床获益有限，却优先获得资金支持，而一些对不太严重疾病有效的低成本治疗方案可能被忽视。同时，过度关注严重疾病治疗会忽略预防保健，而预防保健对个人和社会都有益，可减少疾病负担和治疗成本。
高成本
有人认为癌症研发更具创新性，应优先投入资源，但这一观点受到质疑。一方面，其他领域如自身免疫和炎症研究也在快速发展，过度侧重癌症会阻碍这些领域进步。另一方面，癌症治疗成本常与临床获益不匹配，美国癌症药物价格过高，且与临床疗效无明显相关性。此外，癌症药物监管审批过程可能不够严格，精准肿瘤学的实际效益也有待验证。
不过，癌症是全球主要死因，经济负担沉重，创新疗法已改善患者预后，提高了生存率和生活质量。癌症研发还推动了医学创新，惠及其他领域，并且全球癌症发病率呈上升趋势，尤其在低收入和中等收入国家，因此优先发展癌症研究也有其合理性。
肿瘤特殊论能否成立？
肿瘤特殊论的核心是精准肿瘤学，它根据个体基因和 / 或表观遗传特征定制治疗方案，在部分癌症治疗中取得进展，但也存在局限性。例如嵌合抗原受体（CAR）T 细胞疗法在血液癌症治疗中效果显著，但成本极高，且对许多患者生存获益有限，并非适用于所有癌症患者。
此外，许多先进癌症治疗方案成本效益低，肿瘤特殊论可能加剧医疗资源分配不均。同时，追求延长生命的高成本、高风险治疗可能给患者带来身心痛苦，忽视患者整体生活质量，在医疗资源紧张的情况下，这种资源分配方式的伦理合理性值得商榷。
从疾病到健康及其决定因素 —— 更广泛的伦理审议框架
从替代医疗框架审视肿瘤特殊论，会发现其存在伦理问题。Lennart Nordenfelt 的健康理论强调健康不仅是无疾病，还包括在社会中有效发挥功能和过上有意义的生活，而肿瘤特殊论过于关注癌症治疗，可能与这一健康观念不符。Amartya Sen 和 Martha Nussbaum 提出的能力方法认为健康是一种核心能力，倡导医疗系统注重预防、公平和健康的社会决定因素，资源应更多用于促进人群健康、减少健康差距和解决疾病根源。Venkatapuram 对生物医学模式的批判也指出，健康受社会和环境因素影响，仅关注癌症治疗会忽略这些因素。
讨论
肿瘤特殊论有一定合理性，癌症对全球健康系统造成重大负担，优先发展癌症治疗体现了社会对肿瘤治疗的重视。但癌症具有异质性，统一优先发展肿瘤学无法满足不同癌症患者的需求，且效率和公平性原则也难以完全支持这一理论。
精准医学虽有潜力提高治疗效果、降低医疗成本，但面临经济可持续性问题，患者分层可能导致药物价格上涨。将精准医学融入更广泛的 4P 医学（预测性、预防性、参与性和个性化医疗）框架，注重预防和健康促进，可降低疾病负担，使资源分配更可持续，但这需要重新思考医疗系统，调整资金投入重点。
癌症治疗成本上升促使医疗政策向预防、健康和公平方向转变。预防保健，如戒烟、早期癌症筛查和改善生活方式，可降低疾病负担和成本。为应对挑战，可设计灵活的决策机制，根据干预措施的性质、严重性和背景进行细致评估。
结论
精准医学在肿瘤治疗中有潜在益处，但不能因此无节制地分配资源。医疗资源分配应更平衡，兼顾治疗、预防、健康的社会决定因素和公平获取医疗服务。这样的分配方式有助于构建更符合伦理的医疗框架，促进整体健康，支持人们过上健康、充实的生活。
