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这篇综述聚焦焦虑症患者接受认知行为疗法（CBT）时 HPA 系统的变化。研究发现，皮质醇水平或可作为疾病状态和治疗效果的生物标志物，有效治疗能使 HPA 系统异常正常化，认知过程对调节 HPA 系统也有重要作用。
1. 引言
1.1 焦虑症和认知行为疗法
焦虑症（AD），像惊恐障碍（PD）伴或不伴广场恐惧症（AG）、社交焦虑障碍（SAD）、广泛性焦虑障碍（GAD）以及特定恐惧症，是在无真实危险时，出现过度情绪和生理反应的病理性恐惧和焦虑形式。认知行为疗法（CBT）是治疗 AD 最有效的心理治疗方法之一，它包含修正功能失调认知的策略和暴露疗法（ET）。然而，约三分之一的患者对 CBT 治疗无反应。因此，识别生物标志物对于了解 AD 的病理、评估疾病严重程度以及解释和预测不同的治疗反应至关重要，内源性应激激素皮质醇是很有潜力的生物标志物。
1.2 HPA 系统
下丘脑 - 垂体 - 肾上腺（HPA）轴在 AD 中起着重要作用。促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）是 HPA 系统的主要调节因子，它能促使垂体释放促肾上腺皮质激素（ACTH），进而使肾上腺分泌皮质醇。皮质醇遵循 24 小时昼夜节律，早晨醒来时水平最高，称为皮质醇觉醒反应（CAR），午夜前后水平最低。维持生理和行为对压力的反应性需要肾上腺糖皮质激素水平的振荡，而持续和长期的压力会破坏这种振荡。此外，皮质醇对记忆有复杂的影响，适量的皮质醇可促进记忆巩固，但过高水平可能会损害记忆。
评估 HPA 系统活动的方法多样，传统方法如采集唾液、血浆和尿液样本可反映应激系统的短期分泌活动，头发类固醇分析则能衡量数月内皮质醇的累积浓度，还可通过给予糖皮质激素（如地塞米松，Dex）或促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）来测试 HPA 系统的功能。
1.3 HPA 系统和焦虑症
关于 AD 患者 HPA 系统功能障碍的假设引发了众多研究，但目前相关研究结果存在矛盾。AD 患者的皮质醇基础水平和急性变化与症状严重程度、疾病持续时间和年龄的关系尚不明确，例如 PD 患者的皮质醇水平在与对照组比较时，有的未发现差异，有的则在白天、夜间或惊恐发作时升高；GAD 和 SAD 患者的基础皮质醇水平是否异常也不确定。
在应激诱导下，AD 患者 HPA 系统的反应也不一致，既有低反应，也有高反应或与对照组无差异的情况。多数研究表明，特定恐惧症患者在接触恐惧刺激时皮质醇会增加，而在无恐惧相关情境时与对照组无异。在抑制试验中，多数 AD 患者的 ACTH 和皮质醇抑制正常，但也有少数患者（如 GAD、PD 患者）出现非抑制现象。
总体而言，HPA 系统的状态可能预示 AD 患者的治疗结果，本综述聚焦于以皮质醇为 HPA 轴标志物，研究其在 AD 患者接受基于暴露的 CBT 治疗中的变化。
2. 方法
本综述的文献来源为期刊文章，遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南。纳入标准为研究 HPA 轴或皮质醇在焦虑症患者接受 CBT 治疗前后的变化，且研究采用各种采样方法（唾液、血液、头发）。检索了 MEDLINE/PubMed、PsycINFO、Web of Science 数据库以及相关综述的参考文献，最终确定了 29 项研究。这些研究按设计分为三类：仅进行一次皮质醇基线测量的研究、在暴露期间进行检查的研究以及进行治疗前后评估的研究。
3. 结果
3.1 基线皮质醇水平和应激反应性对 CBT 结果的预测
多项研究评估了治疗前基础皮质醇水平作为 CBT 治疗 AD 结果预测指标的作用，但结果不一致。一项荟萃分析显示，短期唾液或血浆基础皮质醇水平不能预测 CBT 反应；而部分研究表明，PD 患者对应激任务的皮质醇应激反应减弱与 CBT 无反应相关，儿童 AD 患者中皮质醇反应性低与抑郁症状改善较少有关。还有研究发现，Dex/CRH 试验中 HPA 系统对 CRH 的低反应性、PD 患者较高的基线血浆皮质醇水平与较差的 CBT 结果相关；在混合样本中，较高的头发皮质醇浓度可能预示更好的治疗反应，但在蜘蛛恐惧症患者中，基线头发和唾液皮质醇水平不能预测 CBT 结果。
3.2 暴露期间的皮质醇动态变化
研究发现，暴露于恐惧情境前后及期间的皮质醇反应存在差异，有的研究观察到皮质醇水平升高，有的则无反应。例如，动物恐惧症患者在暴露治疗中，皮质醇反应在第二次治疗时有所下降；蜘蛛恐惧症患者在接受暴露治疗时，皮质醇水平高于健康对照组，且随治疗趋于正常化。认知干预可降低 PD 患者的皮质醇和 ACTH 水平以及焦虑反应。此外，PD/AG 患者暴露期间的皮质醇水平会影响治疗效果，较高的皮质醇反应与更好的结果相关，但在 “正常” 对照日皮质醇觉醒反应（CAR）升高则与较差结果相关。同时，暴露时间也会影响治疗效果，早晨进行暴露治疗可能更有效，但也有研究对此存在争议。
3.3 CBT 对皮质醇水平的影响
部分研究表明，CBT 治疗可使 AD 患者的皮质醇水平发生变化。如面具恐惧症患者在接受 CBT 治疗后，下午皮质醇水平下降；大鼠恐惧症患者在成功治疗后，行为回避测试中的皮质醇水平降低；GAD 患者在 CBT 治疗后，症状严重程度降低的同时，下午血浆皮质醇水平也显著下降。此外，儿童 AD 患者在 CBT 治疗一年后，缓解与较低的白天皮质醇水平相关，低 CAR 水平则与较差的一年随访结果相关；部分 GAD 患者在行为治疗后，DST 中的皮质醇抑制恢复正常。但也有研究发现，SAD 患者在接受 CBT 或 MBSR 治疗后，皮质醇水平无变化，不过 CBT 可改善儿童 SAD 患者对社会应激任务的皮质醇反应。
4. 讨论
4.1 结论和未来方向
皮质醇水平有潜力作为 AD 严重程度和治疗效果的生物标志物，但目前研究存在局限性，如样本量小、皮质醇评估方法多样、实验条件不同、治疗程序差异以及未充分考虑多种影响因素等。未来研究可通过测量 CAR、每日皮质醇和头发皮质醇，在暴露干预前后测量皮质醇，明确 AD 与抑郁的共病情况，评估焦虑维度和治疗相关效应，考虑 AD 症状的首次发作、持续时间、童年逆境等因素，并校正药物使用、性别和年龄等，以进一步明确皮质醇在 AD 和 CBT 治疗中的作用。
