综述：鞘内注射吗啡在非腹部手术中的应用：范围综述

（编辑推荐）本综述系统评价了鞘内注射吗啡（ITM）在脊柱、胸科及下肢骨科手术中的镇痛效果与安全性。研究表明，ITM可显著降低术后疼痛评分（VAS）及阿片类药物用量（24-48小时），但可能增加瘙痒、恶心呕吐（PONV）及尿潴留风险。推荐剂量为100-400 μg，且低中剂量（<500 μg）未观察到迟发性呼吸抑制。为ERAS（加速康复外科）方案提供了重要循证依据。

　　

背景

鞘内注射吗啡（ITM）作为术后镇痛手段，自1979年首次报道以来，因其长效镇痛特性（可持续48小时）和低技术失败率备受关注。在阿片类药物滥用危机背景下，ITM通过直接作用于脊髓背角μ受体，既能减少全身阿片用量，又符合加速康复外科（ERAS）理念。然而，对其在非腹部手术中的应用仍存在剂量选择与副作用（如呼吸抑制、PONV）的争议。

方法

本研究遵循PRISMA-ScR指南，系统检索PubMed、Embase等数据库，纳入75项RCT（共4685例患者）。通过Cochrane偏倚风险评估工具分析数据，重点关注ITM对疼痛评分（统一转换为1-10分VAS）和阿片消耗量的影响，同时记录瘙痒、尿潴留等不良事件。

结果

脊柱手术

• 椎间盘切除术/椎板切除术：ITM（中位剂量0.2 mg）使疼痛评分降低1-2分，阿片用量减少0-66%。1项研究报道早期呼吸抑制（100 μg剂量），经纳洛酮逆转。
• 脊柱融合术：所有研究显示ITM（0.25 mg）显著优于对照组，阿片节约达17-50%。

胸科手术

• 胸骨切开术：ITM（0.5 mg）降低VAS 1-3分，阿片减少35-86%。仅1例早期呼吸抑制（8 μg kg^-1）。
• 胸腔镜手术：ITM（0.4 mg）效果尤为突出，阿片用量下降50-100%。

骨科手术

• 全膝关节置换（TKA）：ITM（0.2 mg）与连续股神经阻滞（FNB）相比，镇痛效果略逊但阿片节约23-80%。局部浸润麻醉（LIA）副作用更少。
• 髋关节置换（THA）：ITM（0.1 mg）在50-94%患者中有效，但尿潴留风险增加。

讨论

ITM的疗效呈现剂量依赖性，但副作用（如瘙痒发生率高达30%）同样随之上升。值得注意的是，所有研究中<500 μg剂量均未出现迟发性呼吸抑制，印证了其安全性。在骨科领域，LIA可能替代ITM作为首选，而脊柱和胸科手术中ITM仍是ERAS的核心组成部分。

结论

ITM为非腹部手术提供了可靠的24小时镇痛方案，推荐剂量脊柱手术200-300 μg、胸科手术400-500 μg、骨科手术100-200 μg。临床需权衡其与局部麻醉技术的利弊，个体化选择方案。未来研究应聚焦于预防性止吐策略和精准剂量滴定。