综述：成人与儿童术后恶心呕吐的病理生理学及危险因素

这篇综述聚焦成人与儿童术后恶心呕吐（PONV）等问题，探讨其病理生理学机制，分析患者、手术、麻醉相关风险因素，介绍风险评分系统及临床应用，为预防和治疗 PONV 提供全面指导，助于提升患者术后康复质量。

　　

术后恶心呕吐概述

术后恶心呕吐（PONV）、术后呕吐（POV）和出院后恶心呕吐（PDNV）会影响患者满意度、增加医疗成本，还与不良事件、发病率和死亡率相关。了解其病理生理学、刺激因素和风险机制，对预防和治疗至关重要。

病理生理学机制

中枢神经系统（CNS）多个区域和受体参与恶心呕吐过程，如呕吐中心、第四脑室、最后区、化学感受器触发区（CTZ）和孤束核。外周胃肠道（GI）、内耳和前庭系统的受体受刺激时，会引发恶心、干呕和呕吐。多种受体参与其中，包括阿片（μ）受体、组胺（H₁）受体、胆碱能毒蕈碱（M₁）受体、5 - 羟色胺 - 3（5 - HT₃）受体、多巴胺（D₂）受体和神经激肽（NK₁）受体等。由于涉及众多受体和触发因素，预防和治疗应采用多模式方法。

风险因素

1. 手术相关因素：手术持续时间和类型是重要因素。成人手术超 3 小时、儿童手术超 30 分钟，PONV 风险增加。妇科、泌尿科、耳鼻喉科、胃肠道和神经外科手术等，以及会导致气道或胃肠道出血的手术，如整形、牙科、食管和胃部手术，PONV 风险也较高。此外，腹腔镜腹部手术因二氧化碳气腹和头低脚高位增加腹压，也会提高 PONV 发生风险。
2. 患者相关因素：年龄 < 50 岁、女性、非吸烟者、有 PONV 或晕动病史，以及术后使用阿片类药物，都是患者相关的风险因素。吸烟可降低 PONV 发生率，可能与机体对烟草有毒化合物适应和肝酶诱导加速麻醉药代谢有关。儿童在青春期前，男女 PONV 发生率相近，青春期后女孩发生率约为男孩的三倍。
3. 麻醉相关因素：氧化亚氮、挥发性麻醉剂（异氟烷、七氟烷、地氟烷）和术后阿片类药物会增加 PONV 风险。氧化亚氮扩散到内耳和肠道等封闭空间，导致压力增加，引发头晕和恶心；挥发性麻醉剂刺激胃肠道释放 5 - HT₃、增加前庭敏感性并刺激 CTZ。全身麻醉比区域麻醉的 PONV 发生率更高，使用丙泊酚进行全静脉麻醉（TIVA）可降低风险，因其具有止吐特性。此外，新斯的明逆转神经肌肉阻滞比使用舒更葡糖钠增加 PONV 风险，阿片类药物刺激 μ 受体、抑制胃肠道蠕动也会导致 PONV。

风险评分

为预测 PONV、POV 和 PDNV，提出了多种评分方法。成人常用的有 Apfel 简化 PONV 风险评分，评估性别、吸烟状况、PONV / 晕动病史和术后阿片类药物使用情况；还有 Apfel 出院后恶心呕吐（PDNV）风险评分。儿童方面，有 Eberhart 提出的术后呕吐（POVOC）评分，Bourdaud 开发的呕吐在术后期间（VPOP）风险评分等。不过，有些评分方法，如基于多基因的评分，在预测 PONV 方面的临床意义有限。

风险评分在临床实践中的应用

风险预测评分和模型有助于实现更精确的医疗治疗和结果，但应用时需了解其外部效度的局限性。使用简化的 PONV 算法指导止吐预防和治疗，可改善患者术后结局。多项研究表明，根据风险评分进行风险适应性预防，能降低 PONV 发生率，缩短患者在麻醉后恢复室（PACU）的停留时间。同时，持续收集和报告临床绩效数据、使用电子决策支持系统等，可提高对指南的依从性。在预防 PONV 策略上，“风险适应性策略” 和 “普遍多模式方法” 各有优劣，后者可能更能降低中高风险患者的风险。

结论

成人和儿童因患者、手术和麻醉相关的特定风险因素，可能经历恶心呕吐，且两者的病因和发生率存在差异。虽然部分患者和手术相关风险因素难以改变，但可尽量减少或消除麻醉和药物相关因素，如采用 TIVA 和区域麻醉技术。PONV 风险评估有助于降低医院内 PONV 发生率，使用相关协议、算法、电子病历提醒和反馈，可规范预防和治疗方法，提升患者护理质量。