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这篇综述聚焦脓毒症和感染性休克的治疗。文中指出，《拯救脓毒症运动（SSC）指南》部分建议证据有限。同时探讨了动脉压目标、机械通气等多种治疗方式现状，还提及一些新疗法，为临床治疗和后续研究提供参考。
脓毒症和感染性休克治疗现状及新探索
脓毒症是临床常见且严重的病症，感染性休克作为其严重阶段，死亡率居高不下。《拯救脓毒症运动（SSC）指南》在脓毒症治疗中发挥着重要指导作用，但随着研究的深入，其部分建议受到了挑战，同时也涌现出一些新的治疗思路和方法。
一、循证实践在脓毒症治疗中的现状
《拯救脓毒症运动（SSC）指南》最新更新中的许多建议，是基于对危重症患者的普遍研究证据，其中专门针对脓毒症患者的随机对照试验（RCTs）较少，仅有 11 条建议来自此类研究。过去 40 年，多数针对危重症患者死亡率的 RCTs 主要集中在血流动力学管理和机械通气方面。这意味着当前指南在某些方面的证据基础有待进一步夯实，以更精准地指导脓毒症的治疗。
二、具体治疗方式的研究进展
- 动脉压目标：目前 SSC 指南推荐复苏时平均动脉压（MAP）目标为 65 mmHg。然而研究发现，更高的 MAP 目标在降低死亡率上并无优势，反而增加房颤风险。与之相反，“允许性低血压” 策略或许有益。一项纳入 28 项 RCTs 的荟萃分析显示，相较于更高的 MAP 目标，45 - 70 mmHg 的 MAP 目标可降低入住 ICU 患者的全因死亡率，同时减少围手术期房颤和输血发生率。这表明在脓毒症治疗中，动脉压的控制并非越高越好，合理的低血压范围可能对患者更为有利。
- 机械通气：SSC 指南对脓毒症合并急性呼吸窘迫综合征患者的保护性通气和俯卧位通气给出了建议，这已为重症医学医生所熟知。同时，对于无需气管插管的脓毒症相关低氧血症呼吸衰竭患者，指南还给出了尝试高流量鼻导管吸氧（优于无创通气）的弱推荐（证据质量低）。不同的氧合目标研究也在进行，旨在为这类患者找到更优化的机械通气方案。
- 抗菌治疗：关于脓毒症的抗菌治疗，内容复杂且超出本文讨论范围，在《BJA Education》近期发表的一篇详细文章中有深入探讨。简单来说，SSC 指南建议仅在高危患者或多药耐药感染可能性高的患者经验性治疗中覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；对于革兰氏阴性菌感染，仅在特定情况下推荐使用两种抗生素联合覆盖。这体现了抗菌治疗需精准化，避免过度用药。
- 肾脏替代治疗（RRT）：SSC 指南对于脓毒症合并急性肾损伤（AKI）且无明确 RRT 指征（如尿毒症并发症、高钾血症、顽固性酸中毒或液体超负荷）的患者，给出了不建议进行 RRT 的弱推荐。但脓毒症是 AKI 的主要病因之一，许多脓毒症患者在 ICU 住院期间需要 RRT。近期两项研究对脓毒症 / 感染性休克患者 RRT 的时机（早期与标准）和方式（持续与间歇）提供了新见解，有助于临床医生更科学地选择 RRT 方案。
- 皮质类固醇：SSC 指南基于大型研究和荟萃分析，给出了弱推荐：当去甲肾上腺素（NA）剂量超过 0.25 μg kg?1 min?1且用药至少 4 小时后，可使用低剂量氢化可的松（通常为 200 mg day?1）。该治疗虽对生存率无明显影响，但可加速休克的缓解，缩短机械通气时间和 ICU 住院时间。不过，在 APROCCHSS 试验的亚组分析中，其效果可能存在差异，提示皮质类固醇的使用还需更细致的研究。
- 无发热患者的外部升温：两项小规模 RCTs 分别纳入 65 例和 56 例感染且无发热的患者，发现与较低温度（36 - 37.5°C）/ 标准护理相比，随机分配到升温至 37.5°C 以上（最高 38.3°C）的患者 28 天死亡率降低。一项高质量 RCTs 的荟萃分析也证实了这一结果，推测可能与较高温度改善免疫功能有关，但该话题仍需进一步研究。这为脓毒症治疗提供了一个新的方向，即通过外部升温可能改善患者预后。
- ω - 3 脂肪酸营养补充：文中虽未详细阐述 ω - 3 脂肪酸营养补充在脓毒症治疗中的作用，但它作为一种潜在的治疗方式被提及，暗示其可能对脓毒症患者的生存和临床结局产生影响，值得进一步探索。
三、总结
自 SSC 指南上次更新以来，众多研究成果或强化、或挑战了当前的治疗建议。同时，一些未纳入指南的治疗策略也展现出影响脓毒症患者生存和其他临床结局的潜力。不过，在将这些新发现和新策略纳入未来指南之前，仍需大量深入研究，以确保其安全性和有效性，为脓毒症和感染性休克患者带来更有效的治疗方法，降低死亡率，改善患者预后。
