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这篇系统综述和荟萃分析聚焦急性髓系白血病（AML）随机试验，发现多数试验未报告种族、年龄数据。研究显示西班牙裔和亚裔患者参与度低，白人过高。近十年种族数据报告和少数族裔参与比例上升，未来应加强数据收集，减少研究中的种族差异。
研究背景
血液系统恶性肿瘤患者在发病率和生存率方面存在显著的种族和民族差异。比如，黑人急性髓系白血病（AML）患者相比白人患者死亡风险更高，西班牙裔患者相较非西班牙裔（NH）白人患者也是如此；黑人多发性骨髓瘤患者生存获益比白人患者少，且在无关供者造血细胞移植后的生存率更差；接受造血细胞移植的西班牙裔患者治疗失败和死亡风险更高。
这些结果差异可能部分归因于种族和民族少数群体在临床试验中的代表性不足和参与机会少。而且，老年患者在血液系统恶性肿瘤随机试验中的参与情况也未得到充分评估。了解临床试验入组差异对理解医疗服务可及性和临床试验开展至关重要，但目前血液系统恶性肿瘤中少数群体和老年患者的代表性尚未得到全面研究。
研究方法
- 检索策略和研究选择：检索 Ovid MEDLINE 数据库自建库至 2023 年 6 月的文献，按照系统综述和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南进行综述。纳入标准为成人（≥18 岁）AML 疾病修饰疗法的 2 期和 3 期随机对照试验（RCTs），需报告疗效和安全性结果。排除单臂试验、结果未发表的试验、会议摘要、随访报告、亚组 / 事后 / 探索性分析以及支持性护理试验（评估疾病修饰疗法并报告临床疗效的除外）。由两名评审员独立筛选文献，分歧通过共识或第三位评审员解决，使用 Covidence 软件辅助研究选择。
- 数据收集和数据项：两名评审员（N.L. 和 O.K.）从每篇文章中提取数据，使用标准化表格收集试验特征相关数据，包括试验开展年份、总人群、是否报告各少数群体（非裔美国人 / 黑人、亚裔、美国原住民 / 阿拉斯加原住民、夏威夷原住民或其他太平洋岛民、白人、西班牙裔）种族和民族亚组数据及相应人数、年龄记录方式（是否记录年龄≥65 岁、是否对年龄进行二分法划分、是否使用年龄范围）以及试验开展的大洲或国家。
- 统计分析
- 试验比例计算：计算试验比例描述不同种族或民族亚组内各类别的代表性，汇总各试验的分子和分母确定总体比例，并按十年和试验地理位置进行亚组分析，比较 2014 年及以后和之前报告种族或民族的试验比例，进一步按试验阶段（2 期和 3 期）分层比较，同时评估试验中年龄描述方式的差异。
- 获取基于人群的估计值：从美国国家癌症研究所监测、流行病学和最终结果（SEER）计划数据库获取美国各种族和民族 AML 发病率的估计值，根据试验开展年份进行调整。
- 计算入组发病率比（EIRs）：EIRs 用于评估各少数群体入组与美国 AML 人群的差异，为试验中少数群体成员比例与 SEER 数据库中相应种族和民族亚组美国人群发病率的比值。针对纳入种族数据的 4 项美国试验，使用试验开展期间的 SEER 数据计算各少数群体（黑人、白人、亚裔、西班牙裔）的 EIRs。
- 荟萃分析：采用随机效应模型进行荟萃分析，使用逆方差法汇总对数转换后的 EIRs 及其标准误，标准误计算公式为√((1/a)+(1/b))（a 为特定少数群体参与者数量，b 为试验总参与者数量），在 JASP（0.18.1 版本）软件上进行分析以总结少数群体的总体入组差异。
研究结果
- 文献筛选结果：检索获得 7759 个标题和摘要，筛选后 157 篇全文进一步评估，最终纳入 90 项研究。其中 14 项（15%）为美国试验。总体上，90 项试验中有 21 项（23.3%）报告了种族或民族数据，26 项（28.9%）报告了年龄≥65 岁参与者的入组比例。
- 种族和民族数据报告情况：在报告种族或民族的 21 项试验中，涉及不同少数群体的报告情况各异。按时间分层，近十年（2014 年起）报告种族的试验比例增加（46.2% 对比 2014 年前的 19.5%），其中报告白人患者的试验比例增幅最大，亚裔 / 太平洋岛民患者试验报告比例也有所增加，非裔美国人患者报告比例变化不大。从入组比例看，亚裔和太平洋岛民、西班牙裔参与者比例随时间上升。3 期试验相比 2 期试验，在报告种族和民族数据方面更积极，且 2014 年后 3 期试验报告率进一步提高。
- 不同地理位置试验的种族数据：按试验地理位置分层，在加拿大和美国、仅美国以及多个大洲开展的试验中，黑人、白人和西班牙裔患者比例相似，但多个大洲开展的试验中亚裔和太平洋岛民患者比例更高，仅美国开展的试验中美国原住民 / 阿拉斯加原住民患者比例略高。涉及多个大洲的试验中，多数包含欧洲（88%）和北美（97%）国家，亚洲（39%）、澳大利亚 / 新西兰（36%）和中东（24%）国家参与较少。
- EIRs 荟萃分析结果：对 4 项美国报告种族和民族数据的试验进行 EIRs 随机效应荟萃分析，结果显示西班牙裔患者（EIR = 0.28；95% 置信区间 [CI]，0.15 - 0.50；I2 = 46.9%）和亚裔患者（EIR = 0.16；95% CI，0.09 - 0.28；I2 = 0%）代表性显著不足，白人患者（EIR = 1.23；95% CI，1.13 - 1.35；I2 = 0%）代表性过高。黑人患者（EIR = 0.95；95% CI，0.43 - 2.09；I2 = 87.4%）虽有一定代表性，但置信区间宽，入组存在显著差异。
- 年龄数据报告情况：在报告年龄的 26 项试验中，2014 年前和后报告并按年龄≥65 岁二分法划分的试验比例相近（27.5% 对比 30.8%），但 2014 年后使用其他年龄截断值报告年龄的试验比例增加（38.5% 对比 2014 年前的 21.7%），无年龄截断值报告的试验比例下降。
讨论
- 主要发现：多数已发表的评估 AML 患者疾病修饰疗法的 RCTs 未报告种族、民族和明确二分年龄的入组比例数据。报告种族和民族数据的试验中，少数群体参与者比例低。荟萃分析表明西班牙裔和亚裔患者在 RCTs 中代表性不足，白人患者过高。近年来，种族和民族数据报告以及少数群体参与者比例有所增加，3 期试验比 2 期试验更常报告此类数据。年龄报告方面，虽仅 29% 的试验报告了年龄≥65 岁参与者的入组比例，但近十年使用明确年龄截断值报告的情况增多。
- 优势和局限性：本研究的优势在于进行了全面广泛的检索，纳入 90 篇全文文章，并与基于人群的数据进行比较荟萃分析，评估种族、民族和年龄差异。EIRs 的使用突出了少数群体在现有文献中的入组差异。局限性在于纳入的含种族或民族数据的随机试验较少，美国仅 4 项试验包含此类数据，黑人参与者 EIR 的置信区间过宽。此外，存在发表偏倚，多数研究来自白人占多数的国家。
- 与其他研究的比较：本研究是首个针对 AML 患者 RCTs 中少数群体和年龄入组差异的系统综述。与其他研究相比，Loree 等人的分析纳入国际试验且涉及多种肿瘤类型，其研究中亚洲患者代表性过高；Hantel 等人基于 ClinicalTrials.gov 数据库搜索，发现 AML 试验中种族和民族报告率略高于本研究，且随时间上升，两组研究都显示少数群体入组比例低于白人患者。Abraham 等人的回顾性分析也表明非裔白人患者临床试验入组率高于其他群体。
- 结果解释：临床试验参与不平等的原因可能是严格的入选标准，如干细胞移植等特定治疗的限制，使非白人患者更易被排除，常见原因包括 “缺乏相关疾病突变”。地理歧视也可能影响参与度，临床试验多在大型专科医院开展，限制了部分种族群体的参与。此外，试验中种族、民族和年龄报告有限，可能与缺乏入组过程信息有关。近期十年种族和民族数据报告增加，可能得益于 2000 年代后期的临床试验法规，3 期试验报告更多可能因其更注重干预措施的普遍性。虽然法规要求报告，但不强制收集数据。年龄报告方面，使用不同年龄截断值报告的增加可能也与法规有关，但现有文献中分析年龄入组的白血病试验有限。
研究结论
多数试验未报告种族、民族或年龄≥65 岁参与者的入组比例数据。报告种族和民族数据的试验中，少数群体参与者比例低，西班牙裔和亚裔患者代表性不足，白人患者过高。近十年报告种族的试验比例增加，近二十年少数群体（尤其是亚裔和太平洋岛民、西班牙裔）入组比例上升，3 期试验比 2 期更易报告此类数据。多数试验未报告年龄≥65 岁参与者入组比例，但近十年使用不同年龄截断值报告年龄的试验比例增加。应加强种族和民族数据收集要求，努力让更多少数群体参与临床试验，减少研究中的种族差异。
