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这篇综述聚焦 B 细胞恶性肿瘤中布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂（BTKi）的耐药问题。阐述了 BTKi 耐药机制，涵盖基因突变、蛋白表达失调等。还探讨了非共价 BTKi、联合疗法等潜在治疗策略，为攻克 BTKi 耐药难题提供参考。
引言
B 细胞受体（BCR）信号通路在 B 细胞的分化和成熟过程中至关重要，其异常激活与多种 B 细胞恶性肿瘤的发生密切相关。布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）作为 BCR 通路的关键组成部分，通过激活下游多种信号通路，对恶性 B 细胞的增殖、分化和存活起着关键调控作用 ，这使得靶向 BTK 成为治疗 B 细胞恶性肿瘤的极具潜力的策略。
第一代 BTK 抑制剂（BTKi）伊布替尼（Ibrutinib）在慢性淋巴细胞白血病（CLL）、套细胞淋巴瘤（MCL）、弥漫大 B 细胞淋巴瘤（DLBCL）和华氏巨球蛋白血症（WM）等 B 细胞恶性肿瘤的治疗中，显著延长了患者的总生存期和无进展生存期（PFS）。然而，部分患者因耐药或脱靶效应不得不停止使用伊布替尼。
第二代 BTKi，如阿卡拉布替尼（Acalabrutinib）、泽布替尼（Zanubrutinib）、替拉布替尼（Tirabrutinib）和奥雷巴替尼（Orelabrutinib），相较于伊布替尼，提高了靶点选择性，降低了副作用。但第一代和第二代 BTKi 均通过与 BTK 分子的 C481 残基形成共价键发挥作用，该位点的突变会导致对共价 BTKi 的耐药。
鉴于此，第三代 BTKi 设计为非共价结合型，如培妥布替尼（Pirtobrutinib）、奈妥布替尼（Nembrutinib）、维卡布替尼（Vecabrutinib）和非尼布替尼（Fenebrutinib）。它们与 BTK 非共价结合，不结合 BTK C481 位点，能够抑制 BTK 自身磷酸化，在 BTK 野生型和 C481 突变型患者中均有疗效。不过，也有对第三代 BTKi 培妥布替尼耐药的病例报道。因此，阐明 BTKi 耐药的潜在机制，对于探索克服耐药的潜在治疗方法至关重要。本文将总结 BTKi 耐药的机制以及当前针对 B 细胞恶性肿瘤治疗中克服 BTKi 耐药的临床前和临床策略。
BTK 的结构
BTK 是肝细胞癌中表达的酪氨酸激酶（TEC）激酶家族成员，主要在造血细胞中表达，但 T 细胞和浆细胞除外 。BTK 由 659 个氨基酸残基组成，从 N 端到 C 端包含五个结构域，分别是普列克底物蛋白同源（PH）结构域、富含脯氨酸的 TEC 同源（TH）结构域、SRC 同源（SH）结构域 SH2 和 SH3，以及羧基激酶结构域。
BTK 在 BCR 信号通路中的作用
BTK 介导的 BCR 信号通路激活对恶性 B 细胞的存活至关重要。BCR 复合物包含结合抗原的膜免疫球蛋白（mIg）和 Igα（CD79a）-Igβ（CD79b）异二聚体。当配体与 BCR 结合后，SRC 家族激酶，如 Lck/yes 相关新蛋白（LYN）酪氨酸激酶被激活，LYN 自身磷酸化进一步放大这一激活过程。此外，磷酸化的 LYN 诱导免疫受体酪氨酸激活基序（ITAM）的磷酸化，进而招募并激活 BTK。激活的 BTK 通过磷酸化下游的磷脂酶 Cγ2（PLCγ2）等分子，激活一系列信号通路，促进恶性 B 细胞的增殖和存活。
CLL 中与 BTKi 耐药相关的突变
获得性 BTK 突变是 CLL 患者对 BTKi 耐药的常见机制。伊布替尼通过与 BTK 的 ATP 结合口袋内的 C481 残基不可逆结合来抑制 BTK 活性。然而，获得性 BTK 突变，其中 BTK C481S 是最常见的突变，在接受伊布替尼治疗的患者中，该突变占 BTK 突变的 90% 以上，此外还包括 C481R、C481Y、C481F、T474I、T474S、L528W 和 T316A 等突变，这些突变破坏了伊布替尼与 BTK 的结合，导致耐药。
MCL 中促进 BTKi 耐药的突变
在 MCL 患者中，BTK、PLCG2 和 CARD11 的突变通过与 CLL 类似的机制导致对 BTKi 耐药。值得注意的是，CCND1 突变被证实与 MCL 患者对伊布替尼耐药相关，而在 CLL 中未报道该突变。CCND1 是 G1/S 期细胞周期进程的调节因子，在 G1 期积累于细胞核中。当细胞进入 S 期时，CCND1 蛋白的 T286 位点主要由糖原合酶激酶 3β（GSK3β）磷酸化。
DLBCL 中与 BTKi 耐药相关的突变
基于基因表达谱分析，DLBCL 可分为生发中心 B 细胞样（GCB）、活化 B 细胞样（ABC）和未分类亚组。一项 2 期临床试验结果显示，ABC 型 DLBCL 患者对伊布替尼的缓解率为 37%，而 GCB 型 DLBCL 患者仅为 5% 。在新诊断的非 GCB 型 DLBCL 患者中，一项 3 期试验（“Phoenix”；NCT01855750）表明，伊布替尼联合 R-CHOP（利妥昔单抗联合环磷酰胺、阿霉素）方案具有一定疗效，但仍存在耐药问题。
WM 中与 BTKi 耐药相关的突变
与 CLL 和 MCL 类似，WM 患者中 BTK、PLCG2 和 CARD11 的突变也通过相似机制导致对 BTKi 耐药。值得注意的是，91% 的 WM 患者存在 MYD88 L265P 突变，而在 ABC 型 DLBCL 患者中仅为 14 - 29%。有趣的是，在 MYD88 突变型和野生型 ABC 型 DLBCL 患者中，对伊布替尼的缓解率并无统计学差异。然而，携带 MYD88 L265P 突变的 WM 细胞对 BTKi 的反应更为复杂。
非共价 BTKi
与共价 BTKi 不同，非共价 BTKi 不与 BTK 蛋白的 C481 残基结合，而是抑制 BTK 自身磷酸化，因此在 BTK 野生型和 BTK C481 突变型患者中均能发挥疗效。培妥布替尼、奈妥布替尼、维卡布替尼和非尼布替尼等非共价 BTKi 的疗效已在有或无 BTK C481S 突变的患者中得到临床验证。培妥布替尼已获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于特定 B 细胞恶性肿瘤的治疗。
结论和展望
第一代 BTKi 伊布替尼的问世，标志着 B 细胞恶性肿瘤治疗从最初基于化疗的标准方案向靶向治疗的重大转变。伊布替尼展现出 BTKi 卓越的治疗潜力，推动了后续几代 BTKi 的研发，使其疗效和安全性不断提升。尽管 BTKi 取得了一定成功，但仍有相当数量的患者出现原发性或获得性耐药，这给 BTKi 的临床应用带来了严峻挑战。
未来，深入研究 BTKi 耐药的分子机制，开发更有效的治疗策略，如探索新的联合治疗方案、优化非共价 BTKi 的设计等，对于改善 B 细胞恶性肿瘤患者的预后至关重要。同时，需要进一步开展临床研究，评估各种治疗策略的疗效和安全性，为临床实践提供更可靠的依据。
