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为解决蛛网膜下腔出血（SAH）诊断中 CT 头部扫描准确性及腰椎穿刺（LP）在诊断路径中的作用问题，研究人员开展了相关系统评价和荟萃分析。结果显示 CT 头扫描在症状发作 < 6h 排除 SAH 敏感性高，但很多研究存在偏倚。这对指导临床诊断意义重大。
在医学领域，头痛是神经科急诊的常见症状，大量患者因头痛入院。其中，蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage，SAH）虽占比不高，却是危及生命的严重疾病。目前，SAH 主要依靠非增强 CT 头部扫描诊断，但当 CT 扫描未发现出血时，传统上会建议进行腰椎穿刺（Lumbar Puncture，LP）。近年来，LP 的诊断价值受到质疑，同时现代 CT 扫描仪的敏感性有所提高。2022 年，英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）发布指南，提出若症状发作 6 小时内进行 CT 头部扫描且放射科医生报告无 SAH 证据，可排除 SAH，无需常规进行 LP。然而，许多临床医生仍认为 LP 是诊断 SAH 的重要工具。在这样的背景下，为明确 CT 头部扫描在不同时间点诊断 SAH 的准确性，以及 LP 在诊断路径中的实际作用，相关研究人员开展了此次研究，该研究成果发表在《Brain and Spine》杂志上。
研究人员采用系统评价和荟萃分析的方法。首先，按照系统评价和荟萃分析的首选报告项目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta - Analyses，PRISMA）指南，在 PROSPERO 平台注册（CRD42022379929）。然后，检索 Medline、Embase 和 Cochrane 系统评价数据库，筛选 2000 年 1 月 1 日至 2022 年 11 月 27 日期间发表的英文或有清晰翻译的全文文章。依据人群、干预措施、对照、结局、研究设计（Population, Intervention, Comparator, Outcome, Study Design，PICOS）标准，纳入成年 SAH 患者相关研究，排除会议摘要、病例报告、2000 年以前的研究等。之后，由至少两名作者分别进行数据提取，并依据不同标准对研究质量进行评估。最后，运用随机效应模型等进行统计分析。
研究结果如下：
- 纳入研究基本情况：最终纳入 63 项研究，其中 50 项（79.4%）为回顾性研究，13 项（20.6%）为前瞻性研究。研究涉及多个国家，患者数量不等，多数研究明确了参考标准，最常用的是 LP。在 CT 报告方面，不同研究的报告医生类型多样。
- CT 扫描准确性：在可进行荟萃分析的 22 项研究（16,804 名患者）中，CT 头部扫描排除 SAH 的合并敏感性为 0.94（95% 置信区间 [CI] 0.90 - 0.97），特异性为 1.00（95% CI 0.99 - 1.00）。6 项报告症状发作 6 小时内 CT 诊断准确性的研究（3292 名患者）中，合并敏感性为 0.995（95% CI 0.941 - 1.000），特异性为 1.00（95% CI 0.00 - 1.00）。
- LP 准确性：34 项研究报告了 LP 的诊断准确性，其合并敏感性为 0.99（95% CI 0.71 - 1.00），特异性为 0.97（95% CI 0.93 - 0.98）。排除特定选择性人群后，LP 诊断的 SAH 病例占所有 SAH 病例的 6.7%（95% CI 2.9 - 16.7）。
- LP 从诊断路径移除的影响：若在英国将 LP 从诊断路径中移除，每年预计会漏诊 336 例 SAH；若仅在 CT 头部扫描阴性且时间 < 6h 时移除 LP，每年预计漏诊 24 例（95% CI 0 - 278）；若按平均敏感性计算，每年预计漏诊 58 例（95% CI 0 - 240）。
- 敏感性分析与偏倚评估：敏感性分析表明，移除特定类型研究后，CT 和 LP 的诊断准确性会发生变化。多数回顾性队列研究存在较高偏倚风险，NICE 指南纳入的研究与未纳入的研究在偏倚风险评分上存在差异。
研究结论与讨论：
本次研究表明，CT 头部扫描在症状发作 < 6h 排除 SAH 时敏感性较高，但现有证据质量存在局限性，多数研究存在较高偏倚风险，影响了 NICE 指南在临床实践中的适用性。漏诊 SAH 可能导致严重后果，虽然 LP 存在风险且耗费资源，但目前 CT 头部扫描尚无法诊断所有 SAH 患者。在临床实践中，需权衡 LP 的成本与漏诊 SAH 的成本。此次研究为临床医生提供了重要参考，对评估 NICE 指南的合理性具有关键意义，同时也为后续研究指明方向，呼吁开展多中心、前瞻性研究，综合多学科意见，以更好地解决 SAH 诊断中的难题。
