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这篇综述聚焦脊柱转移患者，探究低白蛋白血症的预后价值。研究分析 38 项研究发现，3.5g/dL 可能是界定脊柱转移患者低白蛋白血症的适宜阈值，且低白蛋白与生存结局显著相关，但与其他结局的关联不太一致，为临床决策提供参考。
1. 引言
低白蛋白血症常出现在疾病状态下，与营养不良和慢性炎症相关。在癌症患者中，它也被探索作为临床生物标志物多年。许多研究表明，低白蛋白血症与多种原发性肿瘤患者的不良预后有关，如住院时间延长、术后并发症和死亡率增加等。
在脊柱肿瘤的治疗中，转移性脊柱肿瘤手术因患者身体虚弱、手术复杂且有创，存在较高的发病率和死亡率。患者的短期和长期预后受多种因素影响，包括术前功能状态、原发性肿瘤类型、虚弱程度、肌肉质量和白蛋白水平等。然而，目前关于界定低白蛋白血症的白蛋白临界值在文献中并不一致，且低血清白蛋白的多因素性质也让人质疑其是否为可改变的风险因素。了解低白蛋白血症相关的炎症和营养不良在脊柱转移患者中的作用，有助于指导医疗优化和肿瘤治疗，因此本研究旨在对相关文献进行综述，确定低白蛋白血症的白蛋白临界值，并描述血清白蛋白水平与手术 / 非手术结局的关系。
2. 方法
本研究遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南。由于缺乏可识别的患者信息，无需机构审查委员会批准。通过利用 Pubmed/Medline、Embase 和 Web of Science 数据库，对截至 2022 年 12 月的出版物进行全面在线搜索，且无语言限制。初始搜索词来源于美国国家癌症研究所的癌症护理营养网站，包括 “白蛋白”“营养不良”“体重减轻” 等。
研究纳入标准为：原创全文手稿；研究对象为脊柱转移患者；白蛋白水平评估为连续或二分变量，并定义了低白蛋白血症的临界值；研究了与临床结局（如生存 / 死亡率、术后并发症等）的关联。排除标准包括：非全文原创手稿（如摘要、病例报告等）；性能评估和外部验证研究（若使用先前建立的模型评估白蛋白）。
在去除重复文章后，根据标题和摘要筛选符合条件的文章，然后进行全文审查，如有分歧由多位作者共同解决。收集的数据包括证据水平（由北美脊柱协会定义）、研究设计、样本量、患者人口统计学构成、白蛋白水平 / 临界值、治疗类型、研究结局和结果。本研究主要目的是确定脊柱转移患者中定义低白蛋白血症的白蛋白水平临界值，次要目的是描述血清白蛋白水平与结局的关系。由于研究结局的异质性，未进行荟萃分析，而是进行了叙述性回顾和描述性统计分析。
3. 结果
3.1 总体发现
最终分析纳入了 1998 年至 2022 年发表的 38 项原创研究，涉及 21401 名患者。其中 8% 的研究为 II 级证据（具有回顾性和前瞻性队列研究成分），92% 的研究为 III 级证据（回顾性队列研究设计）。患者治疗方式多样，包括手术和非手术治疗、仅手术治疗、仅非手术治疗以及未接受治疗。研究评估的主要结局包括生存和 / 或死亡率、并发症、再次手术、再入院、住院时间、行走能力、功能状态、非常规出院、失血和输血等。
在这些研究中，76% 的研究将白蛋白水平评估为二分变量，18% 评估为连续变量，3% 将白蛋白水平细分为正常、轻度降低和重度降低，还有 1 项研究将白蛋白作为二分变量但未定义临界值。在二分变量研究中，定义低白蛋白血症的临界值范围为 3.0g/dL 至 4.0g/dL，其中 3.5g/dL 是最常用的阈值，约 33% 的患者被定义为低白蛋白血症。
3.1.1 生存和死亡率
71% 的研究将白蛋白与生存 / 死亡率的关联作为主要结局进行评估，这是所有研究中最常检查的结局。其中 74% 的研究发现白蛋白水平与生存 / 死亡率之间存在显著关联，低白蛋白血症通常与较短的生存时间和较高的死亡风险相关，高白蛋白则倾向于较长的生存时间和较低的短期死亡风险。在评估生存的研究中，48% 的研究发现低白蛋白血症会增加短期死亡风险，包括 30 天、6 周、90 天、6 个月和 1 年死亡率。所有三项使用连续白蛋白水平研究生存的研究，在调整潜在混杂变量后，均发现两者之间存在显著关联，较高的白蛋白水平可降低死亡风险。然而，24% 的研究未发现白蛋白水平与生存 / 死亡率之间存在关联。
3.1.2 并发症
13 项研究（34%）将治疗后并发症作为主要研究结局。其中 54% 的研究报告白蛋白水平与并发症之间存在显著关联，46% 的研究未发现两者之间的关系。在这些研究中，85% 使用 3.5g/dL 作为白蛋白水平的临界值进行二分分析，仅 15% 的研究使用连续分析，且这两项连续分析研究均发现白蛋白水平与降低并发症风险相关。此外，有研究发现低白蛋白（<3.5g/dL）与败血症风险增加有关，高白蛋白（>3.5g/dL）可降低治疗失败的风险。
3.1.3 再入院和再次手术
4 项研究（11%）评估了白蛋白水平与非计划住院再入院的潜在关联，其中 50% 的研究在调整潜在混杂因素后未发现低术前白蛋白与非计划再入院之间存在显著关联，另外两项研究结果不一致，一项表明低白蛋白会增加再入院风险，另一项则显示低白蛋白会降低 30 天再入院风险。两项使用白蛋白临界值 < 3.5g/dL 评估脊柱转移患者再次手术的研究，均未发现低白蛋白血症与非计划翻修手术之间存在关联。
3.1.4 住院时间
两项研究评估了住院时间，一项使用连续白蛋白水平，另一项使用白蛋白 < 3.5g/dL 定义的低白蛋白血症。结果显示，低白蛋白血症（<3.5g/dL）在调整分析中与住院时间延长相关，但连续评估时白蛋白水平与住院时间无关联。
3.1.5 行走和功能状态
一项研究将功能状态作为主要结局，一项研究将行走能力作为主要结局与白蛋白水平相关联。两项研究均使用白蛋白 3.5g/dL 作为低白蛋白血症的临界值，一项研究发现低白蛋白与 6 个月非行走风险增加相关，另一项研究则未发现白蛋白水平与功能结局之间存在关联。
3.1.6 出院处置
两项研究将出院处置作为主要结局，均发现白蛋白水平与非常规出院之间存在统计学显著关联。低白蛋白血症（<3.5g/dL）会增加 30 天非家庭出院的几率，连续评估时较低的白蛋白水平也与非常规出院的几率增加相关。
3.1.7 失血
一项研究评估了白蛋白水平与失血的关联，另一项研究评估了白蛋白水平与输血的关联。两项研究均发现白蛋白与这些出血相关并发症之间存在统计学显著关系，白蛋白作为连续变量与术中失血量增加相关，低白蛋白血症（<3.5g/dL）与 30 天术中或术后输血几率增加相关。
4. 讨论
4.1 关键发现
低白蛋白血症与炎症和营养不良相关，在多种原发性癌症中均与不良预后有关。本研究表明，3.5g/dL 似乎是定义脊柱转移患者低白蛋白血症的最合适阈值，但评估白蛋白为连续变量的研究显示存在水平依赖性效应，较低的白蛋白水平与更差的结局相关。在所有研究结局中，低白蛋白与生存之间的关联最为一致，74% 研究该关联的研究报告了显著关系。相比之下，低白蛋白血症与其他临床结局（如再入院、再次手术、住院时间和行走能力）的证据不太一致，只有少数研究评估了白蛋白对出院处置、失血和输血需求的影响，且这些研究报告了显著关联。
在本综述中，生存和 / 或死亡率是最常评估的结局，其次是并发症等。尽管大多数研究发现低白蛋白血症与至少一种检查结局相关，但定义低白蛋白血症的血清白蛋白临界值在研究中并不一致。虽然 3.5g/dL 是许多机构在临床中用于定义低白蛋白的常用阈值，但不同研究中使用不同临界值的情况较多，且部分研究未提供选择特定临界值的理由。使用连续白蛋白变量的研究结果最为一致，所有评估生存和并发症的研究均发现显著关联。从临床角度看，将患者分为有或无低白蛋白血症更实用，但也需注意白蛋白水平的依赖性效应。
4.1.1 解释和普遍性
白蛋白是人体中最丰富的循环蛋白，由肝脏产生，受多种生理因素影响。低白蛋白血症可作为慢性炎症相关疾病（如晚期癌症）的症状，同时也受营养状况影响。癌症患者出现低白蛋白血症的机制较为复杂，包括肿瘤相关炎症导致的血管通透性增加、白蛋白降解增加和分布体积减少等，炎症细胞因子还会影响食欲，导致营养摄入减少。然而，目前营养补充与血清白蛋白反应之间的关系尚不明确，炎症可能是肿瘤疾病中低白蛋白血症的主要机制。
本综述旨在为脊柱转移患者中血清白蛋白的应用提供更深入的见解，其结果对脊柱肿瘤外科医生和肿瘤专家制定医疗优化策略和治疗方案具有重要意义。已有多种预后指数依赖患者白蛋白状态来估计生存和其他发病率指标，如预后营养指数（PNI）等，其中新英格兰脊柱转移评分（NESMS）纳入血清白蛋白水平（<3.5g/dL）等因素，可预测患者的生存、术后并发症和住院时间。随着肿瘤治疗技术的发展，基于患者特定风险因素的个性化治疗方案将变得越来越重要，识别低白蛋白血症患者有助于优化治疗过程，但需结合其他预后因素进行综合评估。
4.1.2 治疗低白蛋白血症
虽然低白蛋白血症与多种肿瘤患者的不良预后密切相关，但急性疾病与血清白蛋白水平之间的因果关系尚不明确。围手术期外源性人白蛋白补充在某些情况下可纠正血清白蛋白异常，但随机对照试验结果表明，治疗潜在的炎症或营养不良原因可能比单纯纠正低白蛋白血症更有效。在肿瘤患者中，多学科综合治疗（如积极的营养补充和物理治疗）可用于改善癌症相关恶病质，针对潜在病因治疗低白蛋白血症。此外，肠外补充谷氨酰胺对部分手术肿瘤患者的低血清白蛋白水平有积极影响，但与术后结局的相关性不一致。营养补充对接受化疗的乳腺癌患者血清白蛋白水平有改善作用，这表明针对炎症和营养不良状态的多方面治疗可能有助于改善低白蛋白血症和术后结局。目前关于白蛋白补充在脊柱转移手术和全身化疗背景下的作用研究较少，本综述可为制定相关监测和补充方案提供基础。
4.1.3 未来研究方向
基于本综述的结果，未来研究有多个重要方向。需要设计良好的前瞻性研究，以更明确地确定低血清白蛋白水平与脊柱转移患者不良临床结局之间的因果关系，深入研究低白蛋白血症、炎症、营养状况和其他潜在混杂变量之间的复杂相互作用。随机对照试验评估术前白蛋白补充对术后结局的影响将具有重要价值，有助于了解纠正低白蛋白血症是否能改善患者预后。此外，未来研究还应探索将血清白蛋白纳入新型决策支持工具和预测模型，帮助临床医生在脊柱转移的手术和非手术管理决策过程中更好地权衡利弊，实现以患者为中心的个性化治疗。
4.1.4 局限性
本综述存在一些局限性。虽然纳入了 38 项研究，但研究质量主要为 II 级和 III 级证据，大多数研究采用回顾性队列设计，只有三项研究包含前瞻性成分，这凸显了进一步开展前瞻性研究的重要性。此外，研究分析的结局变量多样，时间终点不一致，无法进行荟萃分析，只能进行叙述性回顾。尽管本研究遵循 PRISMA 指南确保文章准确性和质量，但仍受限于现有文献。不过，纳入不受时间、地区和语言限制的研究，有助于更深入地分析低白蛋白血症对脊柱肿瘤结局的影响。
5. 结论
血清白蛋白水平作为炎症和营养不良的生物标志物在癌症患者中已被广泛研究，尤其是在脊柱转移患者这一特定肿瘤人群中。本综述发现，3.5g/dL 可能是定义该患者群体低白蛋白血症的最合适阈值，从生物学角度看，存在白蛋白水平依赖性效应，较低的白蛋白水平与较短的生存时间相关。大多数研究发现血清白蛋白水平与生存 / 死亡率在手术和非手术治疗中均存在显著关联，但与其他结局（如并发症）的关联不太一致。未来需要开展前瞻性研究，进一步探讨白蛋白水平在脊柱转移患者临床决策过程中的应用，以及围手术期优化的潜力，为临床实践提供更可靠的依据。
