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三阴乳腺癌（TNBC）治疗中，新辅助化疗（NAC）与辅助化疗（AdjC）疗效存争议。研究人员利用日本数据库回顾分析相关患者。结果显示 NAC 患者总生存期（OS）和无复发生存期（RFS）更差。该研究为非免疫治疗候选者提供治疗参考。
在乳腺癌的治疗领域，三阴乳腺癌（TNBC）一直是个棘手的难题。它是一种特殊类型的乳腺癌，雌激素受体（ER）、孕激素受体（PgR）和人表皮生长因子受体 2（HER2）均为阴性。这种乳腺癌侵袭性强、复发风险高，患者预后较差。目前，对于可手术的 TNBC 患者，新辅助化疗（NAC）和辅助化疗（AdjC）是常用的治疗手段，但二者的疗效对比却充满争议。
以往的研究结果并不统一，有的研究认为二者疗效相当，而有的研究则表明存在差异。比如，早期乳腺癌试验者协作组（EBCTCG）的一项荟萃分析显示，NAC 和 AdjC 在可手术乳腺癌患者的远处复发和乳腺癌死亡率方面结果相近。然而，近期一些研究却对 TNBC 患者中二者的等效性提出了质疑。美国一项基于国家癌症数据库的回顾性研究指出，II - III 期 TNBC 患者中，NAC 组总生存期更差，但该研究存在缺陷，未对年龄、分期和手术技术等重要协变量进行调整。而且，EBCTCG 的荟萃分析纳入的试验较为陈旧，主要使用蒽环类药物单药治疗，还缺乏 HER2 信息。鉴于新的随机试验不太可能开展，为了更准确地比较 NAC 和 AdjC 在可手术 TNBC 患者中的疗效，来自日本的研究人员开展了一项回顾性研究。该研究成果发表在《The Breast》杂志上。
研究人员使用了日本国家临床数据库 - 乳腺癌登记处（NCD - JBCR）的数据。该数据库涵盖了日本 80% 以上的乳腺癌病例，信息丰富，包括患者特征、临床病理因素、复发和生存数据等。研究人员按照严格的标准筛选患者，纳入 2012 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日期间诊断和治疗的可手术 TNBC 患者，这些患者临床分期为 I - IIIB 期，ER<10%，PgR<10%，HER2 阴性，同时排除了多种不符合条件的患者，如原位癌、晚期肿瘤（cT4a、cT4c、cT4d）、远处转移（cM1）等患者。
在研究中，患者被分为 NAC 组（术前接受化疗然后手术）和 AdjC 组（先手术再接受术后化疗）。研究的主要结局指标是总生存期（OS，从乳腺癌手术或化疗开始至全因死亡的时间），次要结局指标是无复发生存期（RFS，从乳腺癌手术或化疗开始至复发或死亡的时间，以先发生者为准） 。研究人员考虑了年龄、BMI、cT、cN、组织学类型、激素受体状态等混杂因素，并通过 1:1 匹配的方式，使两组患者在这些因素上尽可能相似，以减少混杂因素的影响。统计分析采用 SAS 9.4 软件，使用 Kaplan - Meier 方法估计生存曲线，用 log - rank 检验进行组间比较，通过 Cox 比例风险模型计算 HR 和置信区间。
研究结果显示，在纳入的 14520 例 TNBC 患者中，NAC 组有 5520 例，AdjC 组有 9000 例。经过精确匹配后，对 3256 对病例进行比较发现，NAC 组患者的 OS（HR 1.45；95% CI，1.26 - 1.68，p <.0001）和 RFS（HR 1.33；95% CI，1.19 - 1.49，p <.0001）均显著差于 AdjC 组。亚组分析表明，在年龄小于 65 岁、II 期及以上、浸润性导管癌的 TNBC 患者中，NAC 组的 OS 和 RFS 更差。而且，NAC 组的局部复发、远处转移和乳腺癌死亡情况更多，其他疾病导致的死亡也更频繁。此外，NAC 组的病理完全缓解（pCR，定义为侵袭性肿瘤直径为 0cm 或未知大小且无淋巴结转移）率为 26.9%，pCR 组的 OS 和 RFS 均显著更好。在 II 期和 III 期患者中，该研究中 NAC 组和 AdjC 组的 5 年 OS 率（分别为 83.0% 和 87.9%）均高于美国国家癌症数据库回顾性研究中的数据（分别为 73.4% 和 76.8%）。
研究人员在讨论中指出，NAC 组 OS 和 RFS 较差可能有多种原因。疾病在 NAC 期间进展可能导致早期复发和乳腺癌相关死亡；化疗的不良事件可能延迟 NAC 或手术；存在未测量的混杂因素，如术前核或组织学分级、Ki - 67、合并症以及从诊断到治疗开始的时间等；数据库缺乏 NAC 治疗结果信息和计算相对剂量强度的详细数据；即使精确匹配 cT 和 cN，NAC 组的复发风险仍可能较高。
该研究存在一定局限性，比如未收集活检标本的核或组织学分级和 Ki - 67；排除了 NAC 后不可手术的患者；相对剂量强度（RDI）数据不可用；未纳入合并症数据；未考虑从诊断到手术或化疗开始的时间；pCR 率低于近期临床试验；约 30% 的患者无随访数据等。尽管如此，该研究纳入了随机对照试验通常不包括的患者，如老年人、多种合并症患者、特殊组织学类型患者等，为那些不适合强化化疗的患者提供了治疗选择参考。在免疫检查点抑制剂应用于围手术期化疗的当下，该研究结果对临床实践的影响有限，但对于那些不适合使用免疫检查点抑制剂（如患有自身免疫性疾病、cT1cN0 或老年患者）的 TNBC 患者，研究结果在治疗策略选择上仍具有一定意义。未来，还需要寻找生物标志物来识别对 NAC 耐药且预后不良的可手术 TNBC 患者，以实现个性化治疗。
