综述：利尿剂在危重患者中的应用机制与研究进展

这篇综述系统阐述了利尿剂在（ICU）危重患者（如心衰、急性肾损伤（AKI）或液体复苏后容量超负荷）中的核心地位，重点剖析了袢利尿剂（如呋塞米）的作用机制、临床效能及耐药性对策，同时探讨了与其他利尿剂（如噻嗪类、碳酸酐酶抑制剂）的联合应用策略，并揭示了利尿治疗与酸碱平衡的复杂关联。

　　

肾脏生理学基础

利尿剂主要通过肾小管发挥作用，但会间接影响肾小球滤过率（GFR）。其机制涉及激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），导致血容量减少和出球小动脉收缩。近端小管重吸收65-70%的钠和水，形成等渗小管液，为后续利尿剂作用奠定基础。

袢利尿剂的作用机制

袢利尿剂（如呋塞米）通过抑制髓袢升支粗段（TAL）的Na⁺-K⁺-2Cl^?共转运体（NKCC2），阻断25%滤过钠的重吸收，是效能最强的利尿剂。其疗效取决于三个因素：

1. 小管药物浓度：持续输注比推注更能维持稳定的呋塞米浓度；
2. 白蛋白结合：低白蛋白血症患者补充白蛋白并未显著增强利尿效果；
3. 耐药性：可通过剂量优化或联合噻嗪类/碳酸酐酶抑制剂克服。

噻嗪类与碳酸酐酶抑制剂

噻嗪类作用于远曲小管的Na⁺-Cl^?共转运体（NCC），仅抑制5-10%钠重吸收，效能较弱，但可协同袢利尿剂对抗耐药性。碳酸酐酶抑制剂（如乙酰唑胺）则通过阻断近端小管碳酸酐酶（CA II/IV），增加钠、碳酸氢盐排泄，适用于代谢性碱中毒。

渗透性利尿剂与保钾利尿剂

甘露醇通过提高小管液渗透压阻碍水重吸收，常用于横纹肌溶解相关AKI或肾移植缺血-再灌注损伤。保钾利尿剂分为两类：醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯）和上皮钠通道（ENaC）抑制剂（如阿米洛利），均作用于集合管，减少钾丢失。

利尿剂耐药性

定义为最大剂量呋塞米仍无法增加尿量（需2小时尿量>150 ml或尿钠>50-70 mmol·L^?1）。机制包括：

1. 肾灌注不足导致药物分泌减少；
2. 小管上皮细胞适应性增生；
3. 远端肾单位代偿性钠重吸收增强。

酸碱平衡影响

长期利尿治疗引发容量不足，刺激RAAS激活，促进集合管H⁺-ATPase泵排氢，导致代谢性碱中毒。此外，电解质紊乱（如低钾血症）可能加剧酸碱失衡。

结论与展望

尽管利尿剂是危重患者的主流治疗，但其对死亡率或肾脏替代治疗需求的影响仍缺乏证据。未来需进一步探索联合用药方案及个体化剂量策略，同时关注酸碱平衡的动态监测。