综述：早期乳腺癌的治疗：现状与展望

本文全面综述早期乳腺癌治疗进展。外科手术趋向微创，放疗更精准个体化，系统治疗从化疗转向靶向治疗（如 HER2 阳性用 ADC、TNBC 用免疫治疗）。多种疗法协同发展，旨在提升疗效、降低伤害，为临床决策提供重要参考。

　　

引言

乳腺癌是欧盟女性中最常见的恶性疾病，早期乳腺癌（eBC）有望治愈，多模式治疗提高了长期治愈率。乳腺癌分子层面异质性高，根据分子特征分为不同亚型，指导治疗策略。本文旨在介绍早期乳腺癌治疗的现状与未来展望。

外科治疗

乳房手术

1. 手术趋势：乳腺癌手术和腋窝手术倾向于采用创伤较小的技术，保乳手术加放疗的生存率与乳房切除术相当甚至更优。
2. 非触及性病变标记技术：非触及性病变标记技术多样，如钢丝引导定位、术中超声定位等，新技术也不断涌现，选择取决于多种因素，目前多项技术正在 MELODY 研究中进行评估。
3. 手术切缘：浸润性乳腺癌需确保切缘无肿瘤，导管原位癌建议切缘至少 2mm，多灶或多中心病变在完全切除的前提下可行保乳手术，炎性乳腺癌则以乳房切除术为主。
4. 预防性手术：携带乳腺癌高风险胚系致病变异（PVs）的患者可考虑乳房切除术，对年轻患者可能改善总体生存，但对于其他遗传 PVs 的获益尚不明确。欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南指出，部分患者保乳治疗加辅助放疗是可行的替代方案。
5. 乳头保留和皮肤保留乳房切除术：乳头保留乳房切除术（NSM）和皮肤保留乳房切除术（SSM）美容效果好，但需严格遵循禁忌症，同时应告知患者乳房重建的相关信息。
6. 未来展望：围手术期药物干预（如术前肿瘤周围浸润局部麻醉剂）可能改善患者预后，未来乳房手术可能更多结合药物策略。

腋窝手术

1. 手术地位转变：腋窝淋巴结状态是乳腺癌重要预后因素，过去腋窝手术以治疗为目的，现在主要用于指导术后治疗决策。
2. 原发性手术治疗：21 世纪初以来，前哨淋巴结活检（SLNB）成为临床淋巴结阴性（cN0）患者的标准手术方式，取代了传统腋窝淋巴结清扫术（ALND），减少了术后并发症。多项研究表明，1 - 2 个前哨淋巴结转移的患者，完成 ALND 并无额外获益。临床可疑淋巴结患者行原发性手术时，推荐 ALND，并考虑术前微创活检确认淋巴结状态。
3. 新辅助治疗中的腋窝手术：cN0 乳腺癌接受新辅助化疗（NACT）后，SLNB 是标准手术方式。临床淋巴结阳性患者经 NACT 转为临床淋巴结阴性（cN + ?ycN0）时，可行 SLNB 或靶向腋窝清扫术（TAD）。TAD 可降低 SLNB 的假阴性率，但 NACT 后 SLN 或 TLN 受累时，可能需二次 ALND。
4. 未来展望：正在研究完全省略 SLNB 的可行性，多项研究表明，部分 cN0 患者省略 SLNB 在生存率上与 SLNB 无显著差异，未来可能成为部分患者的安全选择。

放疗

放疗是早期乳腺癌治疗的重要支柱之一，其适应证和方式取决于手术类型和术后病理肿瘤分类。

1. 保乳手术后放疗：保乳手术后通常采用中度低分割经皮放疗，放置夹子可提高放疗精度。超分割放疗有前景，但不同指南态度不一。根据个体风险因素，可考虑对肿瘤床进行额外照射，低风险肿瘤患者可行部分乳腺照射，部分早期低风险患者放疗可省略，但长期效果仍需进一步研究。
2. 乳房切除术后放疗：乳房切除术后一般无放疗指征，但存在术后风险因素（如≥4 个腋窝淋巴结受累、肿瘤大小 pT3/4、炎性乳腺癌）时，建议对胸壁进行放疗。局部晚期乳腺癌术后需对胸壁和淋巴引流途径进行放疗，且应采用中度低分割放疗。
3. 区域淋巴结照射：多项试验影响了腋窝管理决策，区域淋巴结照射（RNI）可改善总体生存，尤其对 4 个或更多淋巴结受累患者。但对于 1 - 3 个淋巴结受累患者，需存在额外风险因素（如肿瘤位于内侧 / 中央、激素受体阴性）时才推荐 RNI。
4. 新辅助治疗后的放疗：对 NACT 的反应可提供预后信息，基于此进行的辅助放疗研究正在进行。NSABP B - 51 试验表明，部分患者在 NACT 后淋巴结转阴时，放疗降阶梯可能可行。有残留腋窝疾病时，需进行 RNI，且 RNI 应与胸壁 / 乳腺照射相结合。
5. 未来展望：未来放疗降阶梯的程度有待进一步研究，基因表达检测和其他生物标志物可能用于指导辅助放疗，新辅助放疗也在研究中。

系统治疗

HER2 阳性乳腺癌

1. 治疗现状：HER2 受体在约 15% 的乳腺癌中过表达，HER2 靶向治疗显著改善了患者预后。对于肿瘤＞2cm 和 / 或淋巴结阳性的疾病，新辅助 HER2 阻断联合化疗是标准治疗方案。低肿瘤负荷（cT1 cN0）患者可行原发性手术，术后采用降阶梯辅助治疗方案。
2. 升级和降级策略：未达到病理完全缓解（pCR）的患者，推荐转换为抗体 - 药物偶联物（ADC）T - DM1 进行治疗；HR + HER2 + 乳腺癌患者，延长使用不可逆泛 HER2 抑制剂 neratinib 可改善无浸润性疾病生存期（iDFS）和总生存期（OS）。
3. 未来展望：新的治疗策略包括升级和降级，探索化疗 - free 方案、ADCs 和免疫治疗组合等。如 PHERGain 研究、WSG - ADAPT 伞式试验等，同时免疫治疗在早期 HER2 阳性乳腺癌中的应用也在研究中。

三阴性乳腺癌

1. 治疗挑战与策略：早期三阴性乳腺癌（TNBC）侵袭性强，缺乏激素受体和 HER2 过表达，治疗依赖化疗和免疫治疗。小肿瘤（≤5mm，pT1a）无淋巴结受累患者，可直接手术；较大肿瘤患者，新辅助化疗是标准治疗方案，化疗方案主要基于蒽环类 - 紫杉类，是否添加卡铂存在差异。
2. 免疫治疗与靶向治疗：对于肿瘤较大或淋巴结阳性的患者，免疫检查点抑制剂 pembrolizumab 联合化疗可改善 iDFS 和 OS，术后需继续使用 pembrolizumab。携带 gBRCA1/2 PVs 的患者，PARP 抑制剂 olaparib 可改善预后，卡培他滨对新辅助化疗后有残留疾病的患者有效，但最佳治疗组合和顺序仍有待探索。
3. 未来展望：免疫治疗和靶向治疗的引入使早期 TNBC 治疗取得进展，但化疗仍是基石。未来需优化现有治疗方案，探索新兴治疗方式（如 ADCs）的潜力，完善联合治疗策略。

激素受体阳性 HER2 阴性乳腺癌

1. 治疗特点与风险评估：HR + HER2 ?肿瘤约占 eBC 病例的 70%，具有异质性和晚期复发风险。标准系统治疗包括至少 5 年的内分泌治疗（ET），根据肿瘤分期、生物学特征和绝经状态选择额外治疗。风险评估具有挑战性，基因表达谱分析可指导化疗决策。
2. 治疗方案选择：化疗首选剂量密集的蒽环类 / 紫杉类方案，不能耐受蒽环类药物的患者可选择非蒽环类方案。ET 至少 5 年，高复发风险患者建议延长治疗时间，绝经后女性优先选择芳香化酶抑制剂（AI），绝经前女性根据风险选择他莫昔芬（TAM）或联合卵巢功能抑制（OFS）。
3. 联合内分泌治疗：多项试验扩展了中高风险 HR + HER2 ? eBC 的辅助治疗选择，如 MonarchE、NATALEE、OlympiA 研究，提高了 iDFS 和 OS。
4. 未来展望：HR + HER2 ? eBC 仍有较高复发风险，未来需进一步认识亚型异质性，开发新的生物标志物，探索新兴治疗方法（如选择性雌激素受体降解剂、免疫治疗），利用人工智能选择最佳治疗方案。

结论

乳腺癌仍是女性癌症相关死亡的主要原因，当前研究重点是局部和全身治疗的降阶梯。外科手术引入新的定位方法以减少手术范围，放疗更具针对性和个体化，系统治疗从无靶向化疗向个性化、肿瘤特异性治疗转变。未来的挑战是从众多治疗方案中为每位患者确定最佳治疗路径，提高生活质量。