综述：非药物干预对接受体外受精 / 卵胞浆内单精子注射（IVF/ICSI）的不孕患者妊娠率的影响：系统评价和网络荟萃分析

该综述通过系统评价和网络荟萃分析，评估多种非药物干预对接受 IVF/ICSI 患者妊娠率的影响。发现认知行为疗法、针灸等干预可提高临床妊娠率等指标，但仍需更多高质量随机对照试验（RCT）指导临床实践。

　　

研究背景

不孕是一个全球性的公共卫生问题，影响着约六分之一的人。体外受精（IVF）和卵胞浆内单精子注射（ICSI）是治疗不孕的主要方法，但存在治疗周期长、费用高、有创且结果不确定等问题。患者在接受这些治疗时还常面临心理压力。非药物干预作为 IVF/ICSI 治疗的补充，具有易实施、副作用小等优点，能有效减轻患者负面情绪，提高临床妊娠率。然而，目前缺乏关于哪种非药物干预方法最有效的明确证据。本研究旨在通过网络荟萃分析，系统评估非药物干预对 IVF/ICSI 患者妊娠结局的影响，为医护人员选择合适的非药物干预措施提供循证建议。

研究方法

1. 研究注册与报告规范：本系统评价和网络荟萃分析的研究方案在 PROSPERO 注册（CRD42023414729），研究结果遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南进行呈现。
2. 文献检索策略与纳入标准：全面检索了 CNKI、万方数据、维普数据库、PubMed、Web of Science 和 Embase 等数据库，检索时间从数据库建立至 2023 年 12 月。检索词采用自由文本形式，并结合逻辑运算符，通过迭代试验和优化生成检索词同义词。详细检索策略见补充表 S1。同时，仔细检查纳入研究的参考文献，必要时手动检索补充参考文献，以确定其他符合纳入标准的潜在研究。纳入研究需评估非药物干预对接受 IVF 或 ICSI 患者的可行性、可接受性、有效性和 / 或疗效，包括随机对照 / 临床试验（RCTs）、准实验研究和单组前后研究等。排除重复发表、会议论文、综述以及非中英文发表的文献。
3. 参与者、干预措施与比较、结局指标：参与者为接受 IVF/ICSI 的患者。纳入所有旨在提高妊娠率的非药物干预措施，对照为常规护理。主要结局指标为妊娠率，综合定义包括自我报告的妊娠、血 hCG 水平升高、超声显示妊娠囊、检测到胎心、成功建立可存活妊娠或活产。对治疗后评估妊娠结局的时间无限制。次要结局指标包括取卵数、受精率和优质胚胎率。
4. 研究选择、数据提取与质量评估：由两名 reviewers 独立进行研究选择、偏倚风险评估和数据提取，如有分歧通过讨论解决，若无法达成共识则咨询第三名 reviewer 。使用 NoteExpress 软件进行研究选择，先通过标题和摘要筛选，再进行全文筛选。提取的数据元素包括第一作者、发表年份、研究地点、样本量、随机化方法、盲法、分配隐藏、干预类型、对照条件、研究设置、干预频率和持续时间、完成率以及感兴趣的结局指标等。若结局信息缺失或不明确，联系研究作者获取。对于有多个出版物的试验，优先选择原始试验报告，并从二次文献中补充额外细节。采用修订的 Cochrane 随机试验偏倚风险工具（RoB 2）评估纳入 RCT 的偏倚风险，使用推荐分级评估、发展和评价（GRADE）方法在网络荟萃分析（NMA）框架内评估证据的确定性。两名作者独立评估偏倚风险和证据确定性，如有分歧通过讨论解决，无法达成一致时邀请第三名作者进行判断。
5. 数据合成与统计分析：进行网络荟萃分析，同时比较各种非药物干预措施对每个结局指标的影响。生成网络图描绘网络结构，利用 Stata 18.0 软件中的 mvmeta 包，在随机效应多元回归模型中进行所有网络荟萃分析。使用不一致性图评估直接和间接证据的一致性，排除所有干预事件发生率均为 0% 或 100% 的研究，因为这些研究无法为得出相对效应结论提供证据。网络荟萃分析结果以优势比（OR）或加权平均差（WMD）及其 95% 置信区间（CI）表示汇总治疗效应，以帮助解释异质性大小。提供预测区间以指示未来研究估计值可能的范围。使用比较调整漏斗图评估网络中的小研究效应。使用累积排名曲线下面积（SUCRA）作为累积排名汇总统计量总结概率，每个干预措施的疗效以相对于假设的最佳干预措施的百分比表示，SUCRA 值越高表明治疗有效的可能性越大。此外，将未通过超声诊断临床妊娠的研究从主网络中剔除，并进行敏感性分析。

研究结果

1. 纳入研究的特征：全面文献检索共获得 28,688 篇出版物，经标题和摘要筛选后，967 篇研究被标记为可能符合纳入标准，进一步检索全文评估后，最终 43 项研究被纳入本系统评价和网络荟萃分析。这些研究共涉及 5,779 名接受 IVF/ICSI 治疗的女性，她们接受了 8 种不同的非药物干预措施，包括认知行为疗法、针灸、生活方式干预、健康教育、经皮电刺激穴位、曼陀罗绘画、盆底肌按摩和音乐疗法。研究在多个国家进行，仅以中文或英文发表，且均为单中心研究。
2. 偏倚风险评估结果：在纳入网络荟萃分析的 43 项研究中，28 项试验（65.12%）在随机化过程中偏倚风险较低，9 项试验（20.93%）偏倚风险较高。在偏离预期干预和结局测量方面，未发现高偏倚风险的研究，所有试验在缺失结局数据方面偏倚风险均较低。此外，22 项试验（51.16%）在报告结果的选择上偏倚风险较低。
3. 网络荟萃分析结果
   • 主要结局指标：临床妊娠率：纳入 43 项研究，涉及 5,779 名女性。与对照治疗相比，认知行为疗法、针灸、生活方式干预、健康教育和音乐疗法均显著提高了临床妊娠率，OR 值分别为 1.44（95% CI 1.21 - 1.72）、1.89（1.46 - 2.43）、1.75（1.18 - 2.57）、2.10（1.57 - 2.80）、1.52（1.08 - 2.13）。通过 SUCRA 方法对各种治疗进行分层排名，经皮电刺激穴位的 SUCRA 值最高，为 84.9，其次是盆底肌按摩（83.6）、健康教育（70.8）等，对照组 SUCRA 值仅为 4.8。漏斗图显示临床妊娠率方面不存在小研究效应。
   • 次要结局指标：取卵数：纳入 16 项研究，涉及 2,002 名女性。认知行为疗法和生活方式干预与取卵数最多相关，OR 值分别为 0.31（95% CI 0.11 - 0.86）、0.15（0.04 - 0.58）。生活方式干预的 SUCRA 值最高，为 91.7%，认知行为疗法为 74.2% 。漏斗图表明存在发表偏倚和小样本效应。
   • 次要结局指标：受精率：纳入 10 项研究，涉及 1,429 名女性。非药物干预与对照组在受精率上无显著差异。漏斗图显示受精率方面不存在小研究效应。
   • 次要结局指标：优质胚胎率：纳入 7 项研究，涉及 1,070 名女性。认知行为疗法和健康教育导致的优质胚胎率最高，OR 值分别为 0.41（95% CI 0.20 - 0.84）、0.52（0.28 - 0.97）。认知行为疗法的 SUCRA 值最高，为 84.4%，其次是健康教育（72.6%）等。漏斗图显示优质胚胎率方面不存在小研究效应。
   
   
4. 不一致性评估与敏感性分析：全局检验证实研究间具有同质性（χ2=3.24，p=0.052），未检测到不一致性。敏感性分析排除 16 项采用非标准化结局评估（方法不明确或基于激素检测）的研究后，结果几乎相同（RR = 1.22，95% CI：1.12 - 1.33），且仍保持完全统计同质性（I2=0.0%，p=0.986），主要分析和敏感性分析的置信区间完全重叠（ΔRR=+0.02），证实了研究结果的稳健性。

讨论

1. 结果的主要讨论：提高 IVF/ICSI 患者的临床妊娠率是重要的临床目标。本研究发现，认知行为疗法在提高临床妊娠率、取卵数和优质胚胎比例方面有积极作用；健康教育、针灸和生活方式干预在提高妊娠可能性方面排名靠前；认知行为疗法虽对取卵数和优质胚胎率有积极影响，但提高临床妊娠率的概率相对较低；所有干预措施对受精率均无显著影响。同时，临床妊娠率定义不一致是研究中的突出问题，建立标准化定义意义重大。SUCRA 值为评估各种非药物干预的相对有效性提供了有价值的信息，医护人员可据此为不孕患者制定更合适的治疗方案。但由于存在不一致性，对排名结果的解释应谨慎。
2. 研究的优势与局限性：本研究的优势在于汇总了多种非药物干预的数据，通过网络荟萃分析对多种干预进行排名，报告了 IVF/ICSI 的主要结局，为临床实践提供了有价值的参考。然而，研究也存在局限性。首先，纳入研究中临床妊娠的定义存在差异，影响了结果评估；其次，非药物干预和常规护理程序在启动时间、持续时间和实施过程等方面存在显著差异，由于研究数量有限，难以全面分析这种临床异质性；再者，部分研究因设计和结局测量等因素被排除，导致分析不完整；最后，缺乏对非药物疗法对后代生长和健康综合影响的研究，且未进行 meta 回归分析，可能影响结论的普遍性。未来研究可通过纳入更多高质量研究进行 meta 回归分析，以更全面地了解研究特征对效应量的影响。
3. 临床意义与结论：本网络荟萃分析表明，认知行为疗法、健康教育、生活方式干预、针灸和音乐疗法等非药物治疗在提高 IVF/ICSI 患者妊娠方面比对照组有更好的临床结局，但仍需更多高质量 RCT 为未来的荟萃分析提供更有效的临床指导。
4. 对护理实践和政策的影响：政策制定者应认识到非药物干预在护理实践中的潜在作用，制定政策促进其标准化和合理应用，加强数据隐私保护，分配资源改善技术基础设施。护士应倡导标准化使用非药物干预，促进医疗记录数据的透明管理，帮助患者更好地参与治疗决策。