乌克兰难民乳腺癌分期研究：揭示健康差异与干预方向

这篇研究对比了乌克兰永久居民（UPR）、乌克兰战争难民（UWR）和波兰普通人群（GPP）的乳腺癌情况。发现 UWR 患晚期乳腺癌及 3 级肿瘤几率更高，凸显难民医疗困境，为制定针对性干预策略提供依据。

　　

研究背景

2022 年 2 月俄罗斯入侵乌克兰，引发人道主义危机，数百万乌克兰人被迫逃离家园，大量难民涌入波兰，给波兰的医疗系统，尤其是肿瘤医疗带来前所未有的挑战。乳腺癌是全球女性中最常见的恶性肿瘤，在寻求波兰医疗救治的乌克兰难民中，乳腺癌病例显著增加。

世界卫生组织和乌克兰国家癌症登记处数据显示，2020 年乌克兰有 12824 例乳腺癌病例，4998 人因乳腺癌死亡 。战争导致乌克兰民众获取肿瘤医疗服务变得困难，常出现诊断和治疗延迟的情况。研究其他冲突导致的人口迁移发现，被迫流离失所往往使患者就医时病情更严重，治疗效果更差。例如，叙利亚难民在土耳其和约旦就面临癌症诊断延迟、治疗受阻等问题。在波兰，尽管政府为乌克兰难民迅速提供了全面的公共卫生服务，但这也让本就有限的肿瘤医疗资源更加紧张。

本研究旨在对比乌克兰永久居民（UPR）、新抵达的乌克兰战争难民（UWR）和波兰普通人群（GPP）的乳腺癌临床表现，评估难民身份和战时混乱对战时乳腺癌患者临床分期、肿瘤生物学特征及诊断时间的影响，为在人道主义危机中制定癌症医疗政策和资源分配提供参考。

研究方法

1. 研究设计：本研究为回顾性队列研究，遵循加强流行病学观察性研究报告（STROBE）指南。研究获得了弗罗茨瓦夫医科大学伦理委员会批准，由于研究的回顾性设计，委员会豁免了患者的知情同意。研究分析了 2021 年 2 月至 2024 年 2 月期间患者的数据，涵盖战争前（2021 年 2 月 - 2022 年 2 月）、战争第一年（2022 年 2 月 - 2023 年 2 月）和战争第二年（2023 年 2 月 - 2024 年 2 月）三个时期。
2. 研究对象：研究在波兰弗罗茨瓦夫的下西里西亚肿瘤、肺病和血液学中心进行，该中心是服务于约 290 万人口的下西里西亚地区的三级肿瘤中心。纳入标准为 2021 年 2 月至 2024 年 2 月期间在该中心就诊、年龄≥18 岁的成年女性乳腺癌患者（0 - IV 期），无论治疗意图如何。男性患者被排除在外。研究人群不仅包括接受手术（根治性或姑息性）的患者，还涵盖所有在指定时期内接受治疗的患者，包括 IV 期患者。根据国籍和居住证明，参与者被分为三组：UPR 指 2022 年 2 月前居住在波兰的乌克兰公民；UWR 指 2022 年 2 月后作为难民抵达波兰的乌克兰公民；GPP 即波兰普通人群。其中，UPR 需在战前已在波兰生活、工作和参保至少 1 年，能熟练使用波兰语并已定居，以此区别于新抵达的战争难民。
3. 数据收集：从患者医疗记录中提取临床和病理信息，包括手术时年龄、临床肿瘤大小（cT）、淋巴结状态（cN）、转移状态（cM）、总体癌症分期（0 - IV 期）、组织学分级（G1 - G3）和癌症类型（导管原位癌、非特殊类型浸润性癌、浸润性小叶癌或其他类型）。通过波兰入境日期的官方文件和患者自我报告的居住状态，核实乌克兰国籍和难民身份。
4. 主要观察指标：主要观察指标为诊断时的临床分期（根据 TNM 分类分为 0 - IV 期）、肿瘤分级（G1 - G3）和就诊时年龄。同时，研究还分析了肿瘤特征的分布，如临床 T 分期、N 分期和组织学类型。
5. 统计分析：使用单因素方差分析比较连续变量（年龄）的组间差异，用 χ²检验比较分类变量（分期、分级和癌症类型）的组间差异。采用 Bonferroni 校正的两两 t 检验评估组间年龄差异。为解决样本量差异问题，以难民身份（UWR 或 UPR 与 GPP 对比）作为主要变量，进行加权逻辑回归分析，并调整年龄和时间段因素。结果以优势比（OR）和 95% 置信区间（CI）表示，双侧 P < 0.05 认为具有统计学意义。所有分析均使用 Stata 18.0 统计软件完成。研究中所有变量的缺失数据均少于 10%，通过完全病例分析处理缺失数据，每次分析均报告可用观察值数量。

研究结果

1. 患者基本特征：2021 年 2 月至 2024 年 2 月期间，共有 3259 名符合条件的女性被诊断为乳腺癌或接受了乳腺癌治疗，其中 UPR 组 72 人，UWR 组 44 人，GPP 组 3143 人 。UPR 组诊断时平均（标准差）年龄为 49.9（11.4）岁，UWR 组为 52.9（13.5）岁，GPP 组为 59.5（12.6）岁。两个乌克兰人群组均显著比 GPP 组年轻，但 UPR 组和 UWR 组之间无显著年龄差异。三个研究时期的患者特征分布差异显著（χ² = 26.8；P < 0.001）。战争前（时期 1），有 16 名 UPR（22.2%）和 994 名 GPP（31.6%）患者，无 UWR 患者；战争第一年（时期 2），有 23 名 UPR（31.9%）、29 名 UWR（65.9%）和 1114 名 GPP（35.4%）患者；战争第二年（时期 3），有 33 名 UPR（45.8%）、15 名 UWR（34.1%）和 1035 名 GPP（32.9%）患者。
2. 癌症分期和分级：对所有时期的数据合并分析显示，UWR 患者的病情比 UPR 和 GPP 患者更晚期。UWR 组中 19 名患者（43.2%）为 III - IV 期疾病，UPR 组为 13 名患者（18.0%），GPP 组为 849 名患者（27.0%） 。同样，UWR 组中 3 级肿瘤更为常见，有 15 名患者（34.1%），而 UPR 组为 9 名患者（12.5%），GPP 组为 676 名患者（21.5%）。对肿瘤表型数据（包括组织学亚型和肿瘤分级）的分析表明，UWR 患者中侵袭性肿瘤表型（如高级别非特殊类型和导管原位癌核分级 3 级）的分布更高，这支持了 UWR 患者所患疾病在生物学上更具侵袭性的假设。加权逻辑回归分析（调整年龄和时间段因素）进一步证实了这些发现。与 GPP 患者相比，UWR 患者出现 0 - I 期疾病的几率显著更低（OR，0.43；95% CI，0.23 - 0.80；P = 0.009），出现 III - IV 期疾病的几率显著更高（OR，2.00；95% CI，1.06 - 3.76；P = 0.03），出现 3 级肿瘤的几率也更高（OR，2.42；95% CI，1.29 - 4.55；P = 0.006）。相比之下，UPR 患者与 GPP 患者在分期分布上无显著差异，但出现高级别肿瘤的几率更低（3 级肿瘤的 OR 为 0.67；95% CI，0.33 - 1.35；P = 0.26）。
3. 不同时间段分析：按时间段分层分析显示出一致的模式。在时期 2 和时期 3 中，UWR 组晚期疾病和高级别肿瘤的比例均高于 UPR 组和 GPP 组，尽管由于亚组样本量较小，部分比较未达到统计学意义。UWR 组中 III - IV 期疾病的比例在时期 2 为 41.4%，时期 3 为 46.7%；UPR 组在这两个时期分别为 17.4% 和 18.2%；GPP 组在这两个时期分别为 26.8% 和 27.3%。

讨论

本回顾性队列研究发现，UWR 患者比 UPR 和 GPP 患者的乳腺癌病情更晚期。尽管 UWR 组患者比 GPP 组患者显著年轻，但 UWR 组出现 III - IV 期疾病的几率是 GPP 组的两倍，出现 3 级肿瘤的几率是 GPP 组的 2.4 倍。这些结果在俄罗斯入侵乌克兰后的前两年持续存在，表明这是一种持续的模式，而非暂时现象。

研究结果中值得关注的是，尽管难民平均年龄比其他两组小约 7 - 10 岁，但难民中晚期癌症的比例却显著更高。在医疗资源充足的环境中，年轻患者通常不会在诊断时就处于疾病晚期，因为他们能及时接受临床评估。然而，对于像战争难民这样难以获得筛查和诊断服务的人群，即使是年轻患者，也可能因医疗延误而在就诊时病情已至晚期。此外，GPP 组中，乳腺钼靶筛查有助于 50 - 69 岁女性早期发现癌症，这可能导致该组诊断时的中位年龄较高。难民中 3 级肿瘤比例较高进一步表明，诊断和医疗干预的延迟可能影响肿瘤进展，不过也需考虑乌克兰和波兰医疗中心在病理评估上可能存在的差异。

在波兰，乌克兰难民接受肿瘤治疗的条件与波兰公民相同，在医疗服务获取、费用报销和标准治疗方案上没有差异。此外，难民还能得到额外支持，如翻译、协调员和社会工作者协助就医，交通费用问题也通过公共交通和高速公路收费豁免得到解决。因此，基于难民身份产生的治疗差异不太可能存在，但未来研究应关注这一人群的长期治疗依从性和治疗效果。

需要认识到，研究组之间在筛查机会和乳腺癌亚型自然分布上的差异可能影响研究结果。GPP 组可能包含部分通过筛查发现的病例，而战争难民可能因无法进行系统筛查，更多表现为有症状才就医。而且，具有侵袭性的乳腺癌亚型在年轻女性中更为常见，难民诊断时年龄较小，部分原因可能是未筛查人群中肿瘤生物学的自然分布，并非完全由诊断延迟导致。然而，本研究队列中晚期疾病负担过高，表明医疗服务获取障碍和症状识别延迟也起到了重要作用。

本研究结果与之前对难民群体癌症治疗的研究一致。对叙利亚难民在土耳其和约旦的研究表明，被迫流离失所与更晚期的诊断和更差的预后相关 。这些差异归因于医疗服务获取受限、语言障碍和流离失所带来的创伤。本研究将这些发现扩展到在波兰的乌克兰难民群体，表明即使在迅速为难民提供公共卫生服务的环境中，仍然存在显著差异。

造成这些差异的因素可能有多个方面。首先，战争相关的破坏可能影响了乌克兰的医疗设施，导致筛查中断和诊断延迟。其次，冲突和流离失所带来的压力可能使人们推迟对可疑症状的就医。最后，进入波兰的难民面临诸多障碍，包括对现有医疗服务不熟悉、语言困难，以及在住房和就业等方面有更紧迫的需求。

研究局限性

本研究虽提供了有价值的见解，但也存在一些局限性。首先，研究队列中战争难民数量相对较少，不过这反映了研究期间在本机构接受乳腺癌治疗的 UWR 患者的实际数量。尽管样本量小，但研究结果与现有关于难民群体医疗差异的文献相符，表明及时诊断的障碍可能导致患者就诊时病情更晚期。其次，本研究在单一的三级肿瘤中心进行，这可能限制了研究结果的普遍性。然而，该机构是该地区的主要转诊中心，研究数据集包含了研究期间所有接受乳腺癌治疗的 UWR 患者。虽然全国性数据能提供更多信息，但目前尚未公开。第三，研究缺乏一些可能重要的混杂因素的全面数据，如社会经济地位、教育水平、战前医疗服务获取和实践情况，以及详细的合并症情况。这些因素可能影响首次就诊时间和诊断时的分期。第四，不同人群之间显著的年龄差异是一个潜在的局限性。尽管调整年龄后研究结果仍具有统计学意义，但未来研究若采用年龄匹配的队列或更详细的年龄分层分析将更有价值。

研究结论

在这项对波兰乳腺癌病例的回顾性队列研究中，难民身份与诊断时更晚期的疾病和更高分级的肿瘤相关，尽管难民就诊时的平均年龄更小。这表明，导致诊断延迟和疾病表现更具侵袭性的原因是难民身份，而非单纯的年龄因素。就诊时年龄较小但病情更晚期的情况提示，目前基于年龄的筛查建议可能需要为难民群体进行调整。医疗从业者应提高对年轻难民女性患乳腺癌的警惕性，无论年龄大小，都应优先为难民提供诊断服务。这些发现强调了为难民群体制定针对性医疗干预措施的必要性，包括加强筛查项目和加快诊断流程。