编辑推荐：
本文聚焦急性 A 型主动脉夹层（ATAAD）。ATAAD 致死致残率高，当前治疗存在诸多争议。文中探讨了现有治疗手段的优劣，如标准治疗方法、不同范围的主动脉修复技术等，还分析了高、低手术量中心的差异，为 ATAAD 治疗的未来发展提供参考。
主动脉夹层作为一种终身性疾病
急性 A 型主动脉夹层（ATAAD）治疗难度大，发病率和死亡率都很高。手术治疗 ATAAD 的住院死亡率在 5.6% - 32.5% 之间，不同研究存在差异，这与中心经验、干预时间、患者合并症以及手术范围等因素有关。ATAAD 患者主动脉存在退化倾向，因此不仅需要终身监测，在进行初次手术时也要考虑后续干预的便利性。
建立共识
寻求 ATAAD 的最佳治疗方案引发了众多争议，比如哪些患者适合手术、体外循环的插管策略、循环停止时脑保护的路径和温度，以及手术的近端和远端范围等。在当代国际急性主动脉夹层注册研究（IRAD）队列中，90% 的 ATAAD 患者接受了手术，这表明多数患者应接受紧急开放修复已达成普遍共识，但也有例外情况。
当前的标准治疗方案
目前 ATAAD 的标准治疗方案包括采用半弓（hemiarch）技术，在近端主动脉弓下侧进行开放式远端吻合，并使用低温循环停止技术和主动脉瓣重悬。该方法主要目标有：一是通过移植物和缝合线将心脏与夹层分离，防止夹层逆行延伸至根部，避免心包填塞、心包内主动脉破裂等情况发生。
病理解剖学考量：个体化治疗方法
ATAAD 是一种异质性疾病，每个患者的表现和解剖结构都有所不同。半弓修复联合主动脉瓣重悬是标准治疗方案，它能解决大多数升主动脉出现入口撕裂患者的主要病理问题，但对于解剖结构更复杂的患者来说并不足够。通过影像学（对比横断面研究或超声心动图）或其他方式可以发现近端的一些解剖学特征。
标准修复后的近端再干预
初次夹层修复时保留的主动脉各段随时间推移都有退化风险。有回顾性研究评估了保留根部的 ATAAD 修复术后的长期结果。Ikeno 及其同事研究的 339 例接受冠状动脉上 ATAAD 修复的患者队列中，25 例患者需要进行与根部相关的再次手术，5 年累积发生率为 2.6%，10 年为 8.8%。再次手术的主要原因是 13 例患者出现复发性夹层。
更广泛的初次远端手术的理由
更积极的主动脉弓处理策略具有诸多优势，比如可以切除主动脉弓现有的病变，预防未来主动脉弓退化，为患者未来进行血管内主动脉干预创造条件，还能改善主动脉重塑。虽然 ATAAD 的主要入口撕裂通常位于升主动脉，但很多患者的夹层会延伸至主动脉弓及更远部位，通常可达主动脉分叉处。支持更积极弓部策略的人认为，仅进行近端修复无法彻底解决问题。
2 区弓置换
2 区部分弓置换技术已得到充分研究，具有不少优点。2 区开放式吻合在技术上并不比标准半弓吻合复杂太多，这使得更多心脏外科医生能够应用该技术。2 区吻合还能处理大部分主动脉弓入口撕裂，消除无名动脉和左颈动脉的假腔压力。通过在 2 区进行吻合……（此处可根据原文进一步补充具体优势等内容 ）
全弓置换 / 冰冻象鼻技术
全弓置换联合冰冻象鼻技术（FET）是主动脉治疗中心常用的技术，用于处理整个主动脉弓病变以及近端降主动脉病变。该技术于 1996 年开创，提供了一种单阶段杂交全弓置换方法。FET 在易用性和患者生存率方面都优于传统象鼻技术。与 2 区置换相比，FET 能实现全弓置换，并使用内置假体……（可按原文继续补充优势等内容 ）
差异与未来
Chikwe、Dobaria 及其同事利用国家住院患者样本数据研究发现，ATAAD 手术的预后与手术量密切相关。高手术量中心的手术死亡率几乎是低手术量中心的一半，但目前多数 ATAAD 治疗是在低手术量中心进行的。这种情况引发了人们对于……（根据原文补充引发的思考或问题 ）
临床护理要点
ATAAD 护理的主要目标是将夹层与根部分离，帮助患者度过高风险期。修复范围，无论是近端还是远端，都取决于解剖问题、患者对手术的耐受能力，最重要的是外科医生的偏好。目前，手术越来越倾向于更广泛的修复，以便为后续的血管内再干预提供便利。
