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本文围绕 A 型主动脉夹层修复术中的脑灌注与保护展开，介绍了插管策略、温度控制、脑灌注策略（顺行脑灌注（ACP）、逆行脑灌注（RCP）及两者联合）等多种保护手段，还探讨了药物策略和未来方向，为相关临床实践提供参考。
历史沿革
A 型主动脉夹层修复术中的脑保护技术，源于低温和主动脉弓手术相关实验。早期采用近端降主动脉开窗且不借助体外循环的修复策略，死亡率很高。20 世纪 50 年代，Bigelow 团队在犬类实验中发现低温能使心脏与循环隔离，1952 年该成果应用于人体。
插管策略
插管策略在 A 型主动脉夹层修复术中对脑灌注至关重要，同时也极具挑战性。需要综合考量诸多因素，如确保可靠的真腔动脉灌注、解决灌注不良问题、明确手术涉及范围（半弓还是全弓）、判断是否需要循环阻断以及选择 ACP/RCP 策略等。不同的插管方式会对脑灌注产生不同影响。
温度控制
主动脉弓手术和 A 型主动脉夹层修复术中的最佳温度尚无定论。低温在循环阻断或灌注不良期间，可通过降低脑代谢和兴奋性神经递质释放来保护大脑。不过，目前不存在能使脑电完全静止或让脑代谢降为零的理想温度。2013 年的一项共识对主动脉弓手术中的温度范围进行了界定，其中深度低温（PH）低于某一特定值 。
脑灌注策略
顺行脑灌注（ACP）
经腋动脉进行的 ACP 是单侧和双侧灌注的常用方法，因其操作简便。通过右侧腋动脉进行单侧 ACP，适用于广泛的弓部修复或有限的半弓置换。在全弓手术中，还能联合左颈总动脉插管实现双侧 ACP，可采用球囊尖端导管或直接对第一分支吻合口插管。右侧腋动脉是安全的插管选择。
逆行脑灌注（RCP）
RCP 是循环阻断的辅助手段，通过上腔静脉逆行灌注血液。它能维持脑部低温并清除如空气、代谢产物等杂物，从而发挥脑保护作用。但由于血液会经多个脑静脉系统分流，RCP 为大脑提供的代谢支持不如 ACP。不过，动物研究表明，RCP 期间的氧摄取率高于 ACP。在 A 型主动脉夹层修复中，考虑到其提供营养性脑代谢支持的能力较弱，RCP 单独使用的频率低于 ACP，多在半弓手术等循环阻断时间较短的情况下使用。其插管通过上腔静脉，使用直角插管。
联合脑灌注
对于哪种脑灌注方法更优，目前仍存在争议。部分团队提倡联合使用 ACP 和 RCP，如 Reece 团队提出的 “Shaggy aorta protocol”。该方法在低温循环阻断开始时短暂使用 RCP，随后在循环阻断期间使用 ACP，最后在循环阻断结束前进行高压 RCP。这种联合方式结合了 RCP 清除杂物和 ACP 提供代谢支持的优势。具体操作时，需进行中心插管，动脉流入插管通过两次 “Y” 形连接分别用于 ACP 和 RCP。冷却至中度低温（26 - 28°C）后开始循环阻断以重建远端吻合口，期间先通过上腔静脉插管以一定速率进行约 3 分钟的 RCP，之后切换为 ACP 。
药物策略
在 A 型主动脉夹层修复中，灌注策略和温度管理方面已有大量研究，但神经保护药物的疗效及其对术后神经功能的临床益处却鲜为人知。这些药物旨在减轻炎症反应、抑制细胞凋亡、降低神经元兴奋性毒性、减少代谢需求并减轻脑水肿。在欧洲一项针对 2137 例急性 A 型主动脉夹层修复患者的回顾研究中有所提及，但具体效果仍有待进一步探究。
未来展望
确保 A 型主动脉夹层修复术中的脑灌注与保护仍是一个复杂且极具挑战的难题。存在一些不可改变的导致神经损伤的风险因素，如夹层的范围以及患者潜在的动脉粥样硬化疾病。尽管目前脑灌注和保护策略已取得显著进展，提高了 A 型主动脉夹层修复手术的安全性和治疗效果，但在实际应用中仍存在较大差异，未来还需不断探索和改进。
临床要点
低温循环阻断是急性 A 型主动脉夹层修复的关键辅助手段。可通过多种方式调控温度和进行脑灌注（如 ACP/RCP），以最大程度减少脑损伤。
