综述：癌症患者的居家医院照护：西班牙医学肿瘤学会（SEOM）- 西班牙居家医院学会（SEHAD）临床实践共识

这篇综述聚焦癌症患者的居家医院（HaH）照护。全球癌症患者增多，传统住院有诸多弊端。HaH 由多学科团队提供服务，有多种模式。文中明确其适用患者、治疗场景，对患者和医疗系统意义重大，为优化癌症照护提供重要参考。

　　

癌症患者的居家医院照护：SEOM-SEHAD 临床实践共识

在全球范围内，癌症的发病率和死亡率一直居高不下。在西班牙，癌症同样是导致发病和死亡的主要原因之一。随着人口增长、风险因素暴露增加、预期寿命延长、早期检测技术进步以及治疗手段的发展，癌症患者数量不断上升，生存时间也有所延长。这使得与癌症及治疗相关的并发症管理需求增多，传统住院治疗面临着诸如感染、功能障碍、抑郁等院内并发症风险，且医疗成本高昂。在此背景下，居家医院（Hospital at Home，HaH）作为一种新型医疗模式应运而生。

HaH 的概述

HaH 是一种以医院为依托的护理模式，由医疗专业人员为患者在家中提供积极的医院级治疗，替代传统住院治疗。HaH 团队主要由内科医生和护士组成，他们具备在急诊科和病房护理患者的经验。尽管日常护理在家中进行，但 HaH 依赖医院的基础设施，如药房、仓库和辅助检查设备等。在西班牙，HaH 被纳入公共卫生系统，患者无需承担在家接受护理的费用。

HaH 主要有三种护理模式：收入避免模式，患者从非传统住院渠道直接进入 HaH，转诊可来自医院服务部门或社区服务部门；早期出院模式，在传统住院后继续接受家庭护理，缩短住院时间；居家日间医院模式，在家中进行医院级别的特定复杂治疗，如伤口护理、化疗支持等，避免患者往返医院。

HaH 具有多方面优势。在护理人性化方面，能在患者熟悉的家庭环境中提供个性化治疗，将患者家庭纳入护理过程，使护理更贴合家庭实际情况。以患者为中心的护理理念，鼓励患者积极参与自我护理，增强家庭成员和护理人员的能力。HaH 还能促进护理的连续性，方便与不同层级的医疗保健机构协调，这对癌症患者至关重要，因为他们在治疗过程中常需多专科协作。此外，HaH 团队提供的专业安全护理，有助于减少复杂诊断程序的过度使用，降低晚期姑息治疗中无效治疗的使用频率，减少医源性并发症的发生。而且，HaH 服务灵活多样，可根据患者疾病阶段、治疗需求和并发症情况进行调整。

进入 HaH 需满足一系列标准。患者要有临时住院和随访需求，若没有 HaH 则需入住传统医院；要有合理的诊断指导；患者和护理人员需接受这种护理方式；临床状况无需 intensive surveillance 或监测；患者当前住址需在 HaH 单位服务范围内；家中要有舒适、卫生和便利的条件；要有 24 小时可用的电话；还需有主要护理人员，且护理人员要情绪稳定、具备理解和执行护理功能的能力，能及时有效地为患者提供必要护理。

HaH 具备多种资源，包括临时氧气和雾化治疗设备、外周置入中心静脉导管的放置、静脉推注或持续输注治疗、输血、复杂医疗技术（如腹腔穿刺术）和护理程序（如负压伤口治疗）、辅助检查（如实验室检查、心电图、超声）、肠内和肠外营养管理、健康教育以及复杂的姑息和舒适护理治疗等。在西班牙，HaH 的实施近年来虽有显著进展，但地区差异较大，部分自治区发展较好，而有些地区发展滞后，这主要是因为西班牙缺乏中央政府对 HaH 融入公共卫生系统的统一监管，其发展依赖各自治区政策。

HaH 对癌症患者的护理

大多数西班牙 HaH 单位将复杂癌症患者护理纳入服务范围，但不同地区和自治区的 HaH 团队临床特点、潜在治疗手段和干预能力差异明显，且只有三分之一的 HaH 单位与转诊的肿瘤服务部门有功能计划或共享工作程序。

2022 年，西班牙居家医院学会（SEHAD）对 HaH 单位进行调查，48 个单位（占 SEHAD 附属 HaH 团队总数的 40%）回应，其中 45 个单位定期为癌症患者提供护理，主要用于管理感染并发症或提供姑息治疗。19 个团队在家中进行血液制品输注，仅 13 个团队（占样本的 28%）在家中使用化疗药物。这些服务差异与西班牙各自治区 HaH 实施的异质性有关。未来，需要研究评估癌症患者在 HaH 的定性和定量健康结果，以及 HaH 与传统住院治疗的医疗成本比较。

西班牙医学肿瘤学会（SEOM）和 SEHAD 共同制定了共识文件，旨在明确能从 HaH 干预中获益的癌症患者特征，描述并确定可在家中提供的护理类型。

在 HaH 模式下，众多医院级别的复杂临床场景可得到有效管理，需要医生和护士共同决策的多学科协作。例如，由专业的 HaH 护理人员在家中进行的一些复杂护理技术和治疗，可替代医院转诊，包括静脉中央导管的护理和维护、胃造口更换、造口管理以及复杂伤口护理（如负压治疗）。

具体临床场景如下：

1. 姑息治疗：中高度复杂性的姑息治疗，包括临终关怀，是 HaH 服务的重要组成部分。在部分西班牙自治区，HaH 单位负责在家中管理姑息患者；在其他地区，HaH 与特定姑息治疗单位合作，为严重失代偿和病情恶化的患者提供传统住院之外的选择。HaH 还可参与姑息镇静的医疗治疗，让选择在家中度过最后时光的患者实现心愿。
2. 抗肿瘤治疗：文献中有诸多关于在家中进行抗肿瘤药物注射治疗的记载。适合在家中使用的药物通常具有不需要复杂给药方案、药理学稳定性好、安全性高的特点。医学文献中研究较多的是患有转移性疾病的长期存活患者，如 HER2 阳性乳腺癌患者使用曲妥珠单抗或帕妥珠单抗进行维持治疗。除这些药物外，5 - 氟尿嘧啶、艾日布林、甲氨蝶呤、纳武利尤单抗、帕博利珠单抗、培美曲塞、曲贝替定等化疗药物，以及阿扎胞苷、硼替佐米、达雷妥尤单抗、卢索替尼等，也可由 HaH 专业团队在家中使用。患者需符合 HaH 入院标准，药物使用遵循各中心药房与肿瘤或血液科商定的方案，并满足安全和可追溯性标准。
3. 化疗毒性和副作用的治疗：化疗会产生多种毒性和副作用，需要针对性治疗。比如骨髓毒性，需进行临床和实验室监测，必要时给予红细胞和 / 或血小板输血支持、静脉铁治疗；口腔炎，对于 3 级黏膜炎且需要肠外营养以防止液体和固体摄入的患者进行临床管理；心脏毒性，通过静脉利尿剂治疗容量超负荷，调整抗心律失常药物等；血栓栓塞事件，根据 EPIPHANY 指数对癌症和肺血栓栓塞患者进行风险分层，低至中度风险且适合在家管理的患者需密切监测并坚持抗凝治疗；评估和治疗毒性引起的神经病变。
4. 需要注射对症治疗的毒性管理：对于免疫介导的肝毒性，可能需要注射皮质类固醇进行对症治疗，HaH 可提供相应服务。
5. 静脉抗生素治疗：包括治疗并发感染和发热性中性粒细胞减少症，HaH 可在家中为患者进行静脉抗生素治疗（OPAD）。
6. 其他注射药物治疗：对于不同生存预期的患者，可能需要注射免疫球蛋白、前列腺素或骨支持治疗药物（如唑来膦酸和 / 或地诺单抗），HaH 可满足这些需求。
7. 营养支持：对有需要的患者，HaH 可提供肠内和肠外营养支持，在家中进行临时或长期肠外营养，并进行临床和实验室监测，预防高血糖、静脉炎等并发症。
8. 呼吸治疗：HaH 可为患者提供雾化药物治疗和姑息性氧气治疗，改善患者呼吸状况。
9. 介入检查：对于无法转院放置恶性腹水导管或恶性胸腔积液永久引流导管的患者，HaH 可进行姑息性腹腔穿刺或胸腔穿刺等介入检查。对于伴有肾病综合征的慢性肾衰竭加重患者，可在家中注射呋塞米或白蛋白进行治疗。
10. 疼痛管理：当患者对口服或透皮药物无反应，或无法转院接受第四阶梯镇痛技术或止痛放疗时，HaH 可提供疼痛管理支持，缓解患者痛苦。

总结

全球癌症患者的数量和病情复杂程度不断增加，居家医院（HaH）为患者和医疗系统提供了一种有价值的选择。要实现 HaH 的有效实施，需要组建由医学肿瘤专业人员和居家医院单位组成的多学科团队，以更好地满足癌症患者的医疗需求，提升护理质量，同时控制医疗成本，为癌症患者带来更优质的医疗体验 。