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肝细胞癌（HCC）是常见恶性肝肿瘤，肝切除是主要治疗手段，但患者术后生存情况不佳。研究人员回顾性分析 330 例 HCC 患者，探究 “教科书式结局”（TO）对其术后生存影响及相关因素。结果显示 TO 与患者总生存期（OS）和无复发生存期（RFS）相关，营养不良等是影响 TO 的独立因素。该研究为评估肝癌肝切除术治疗质量提供参考。
在医学领域，肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）如同一个可怕的 “杀手”，严重威胁着人类的健康。它是全球范围内主要的恶性肝肿瘤，也是癌症死亡的第三大主因，5 年生存率仅约 18%。目前，肝癌的治疗策略多样，化疗、局部治疗如射频消融、放射治疗、经动脉化疗栓塞等都在应用，但根治性肝切除术仍是最有效的治疗方法。然而，即便随着外科手术和围手术期护理技术的进步，肝切除术后的发病率和死亡率有所改善，可患者的总体生存（Overall Survival，OS）和无复发生存（Recurrence-Free Survival，RFS）情况依旧不尽人意。这主要是因为患者常伴有年龄增长、营养不良、合并其他疾病以及对手术耐受性差等问题。以往单纯依据发病率或死亡率等单一指标来评估老年或营养不良患者的治疗质量并不全面，因为即便某个指标有所改善，患者仍可能预后不佳。于是，“教科书式结局”（Textbook Outcome，TO）这一概念应运而生，它基于多个手术结果对治疗效果进行综合评估，适用于评估老年或营养不良人群的治疗效果。但目前关于 HCC 的 TO 研究较少，相关影响因素也有待探索。在此背景下，来自日本神户大学（Kobe University）的研究人员开展了一项研究，旨在探究 TO 对 HCC 患者肝切除术后生存的影响，以及寻找与 TO 相关的因素，并分析 TO 与营养不良之间的关系。该研究成果发表在《Langenbeck's Archives of Surgery》杂志上，为肝癌治疗领域带来了新的思路和参考。
研究人员采用回顾性研究方法，收集样本数据进行分析。他们回顾了 2011 年 1 月至 2019 年 12 月在神户大学医院接受首次肝切除术的 330 例 HCC 患者的病历资料。通过计算第三腰椎骨骼肌指数（L3-SMI）评估肌肉量，利用 Child-Pugh 分类和吲哚菁绿 15 分钟潴留率（ICGR15）评估术前肝功能，依据血清白蛋白和总胆红素计算白蛋白 - 胆红素（ALBI）评分及分级，参照相关规则诊断肿瘤分期等。同时，根据先前研究选取了 30 天死亡率、手术切缘、30 天非计划再入院率、主要术后并发症、术后住院时间延长这五个指标来定义 TO，若患者满足全部五项指标则视为达到 TO。此外，使用全球营养不良领导倡议（GLIM）标准评估患者的营养状况。
研究结果如下：
- 患者特征与 TO 情况：在 330 例患者中，正常营养状态者占 43.9%，中度营养不良者占 40.0%，重度营养不良者占 16.1%。TO 的总体达成率为 72.7%。对比 TO 达成组和未达成组，发现两组在年龄、身体质量指数（BMI）、体重减轻、L3-SMI、ALBI 分级、血清天冬氨酸转氨酶（AST）、血清维生素 K 缺乏或拮抗剂 - II 诱导蛋白（PIVKA-II）、肿瘤大小、数量、分期、宏观血管侵犯、手术方式、术中失血、围手术期输血、术后住院时间以及营养状况等方面存在显著差异12。
- 生存分析：通过 Kaplan-Meier 分析发现，在总队列中，TO 组的 OS 和 RFS 显著优于非 TO 组（OS：111 个月 vs. 68 个月，P<0.001；RFS：52 个月 vs. 20 个月，P=0.002）3。
- TO 相关因素分析：单因素逻辑回归分析表明，年龄、ALBI 分级、血清 AST、血清 PIVKA-II、肿瘤数量、大小、分期、宏观血管侵犯、手术方式、术中失血、围手术期输血以及依据 GLIM 标准评估的营养状况均与 TO 达成显著相关。多因素逻辑回归分析显示，年龄、肿瘤分期、术中失血量 > 500 mL 以及依据 GLIM 标准评估的营养状况是 TO 的独立危险因素4。
- 营养状况亚组分析：在不同营养状况亚组中，发现总 TO、术后住院时间（LOS）和主要术后并发症存在差异。正常营养组、中度营养不良组和重度营养不良组的中位 LOS 分别为 13 天、15 天和 17 天，组间差异显著（P=0.005）。正常营养组、中度营养不良组和重度营养不良组中 Clavien-Dindo 分级≥III 级并发症的比例分别为 7%、17% 和 19%。进一步分析 OS 和 RFS 发现，在正常和中度营养不良组中，TO 组的 OS 较非 TO 组有所改善（P=0.006 和 0.005）；在中度营养不良组中，TO 组的 RFS 较非 TO 组有所改善（P=0.003），但在重度营养不良组中未观察到显著差异5。
研究结论与讨论部分指出，该研究的关键发现是 TO 达成与 HCC 患者肝切除术后的 OS 和 RFS 显著相关，依据 GLIM 标准评估的营养不良与 TO 达成相关，且是影响 TO 的独立因素，年龄、肿瘤分期和术中失血也是影响肝癌肝切除术后 TO 达成的独立因素。此研究的优势在于治疗过程统一、长期预后随访以及纳入术前体重变化记录等。但也存在局限性，如样本量小、回顾性单中心研究，评估营养状况时肌肉量测量需手动操作，且 TO 项目在各肝切除研究中未标准化。尽管如此，TO 作为一种综合评估指标，在评估以患者为中心的治疗方面具有重要价值，尤其在老龄化和合并多种疾病患者手术日益增多的当下。该研究还提示，术中失血管理至关重要，在确定患者肝切除适应症时应考虑营养状况，术前干预改善营养不良状况可能有效提高 TO 达成率和患者预后。
