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这篇系统评价和荟萃分析，综合 29 项随机试验（RCTs）、2435 名患者数据，发现瑞马唑仑给药后术后谵妄发生率为 5%。ASA 分级、年龄、手术类型和药物剂量是关键影响因素，高剂量瑞马唑仑或可降低谵妄风险，为临床合理用药提供重要参考。
瑞马唑仑与术后谵妄的关联研究
术后谵妄是手术患者常见且严重的并发症，尤其在老年或合并症多的患者中更为突出。它表现为急性认知障碍、意识水平波动和思维混乱，会增加患者的发病率、延长住院时间并提高医疗成本。瑞马唑仑作为一种新型苯二氮?类药物，因其起效和失效迅速，在手术镇静和全身麻醉中备受关注。不过，它与术后谵妄之间的关系尚不明确。
研究设计与方法
本研究严格遵循 PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）和 AMSTAR（Assessing the methodological quality of systematic reviews）指南进行。研究者全面检索了 PubMed、Scopus、Web of Science、Cochrane Library、clinicaltrials.gov 和 Google Scholar 等数据库截至 2024 年 5 月 20 日的文献，并在 2025 年 2 月 2 日进行了更新。采用 PICOS 框架筛选研究，纳入了外科患者接受瑞马唑仑（任意剂量和给药途径）的单臂和比较随机对照试验（RCTs），前提是这些研究提供了给药后谵妄的数据。同时排除了非原创、非随机研究，无瑞马唑仑报告、无谵妄报告、重复及重叠数据集的研究。
数据收集方面，使用 Microsoft Excel 设计数据收集表，涵盖试验信息、患者特征、瑞马唑仑数据、手术信息以及谵妄发生率等内容。根据年龄将患者分为儿童（<18 岁）、成人（18 - 60 岁）和老年人（>60 岁）；依据药代动力学数据和临床使用模式，将瑞马唑仑剂量分为低、中、高三个水平。
使用修订的 Cochrane RoB-II 工具评估纳入试验的方法学质量，从随机化、偏离预期干预、缺失结局数据、结局测量偏倚和选择性报告五个领域进行评价，最终判定每个试验的偏倚风险为低、存在一些问题或高风险。
统计分析使用 STATA 软件，采用随机效应模型和末次观察结转法处理数据异质性和缺失数据风险。通过合并效应量（ES）及其 95% 置信区间（CI）报告合并发生率，利用 I2 统计量量化异质性（I2>40% 表示存在显著异质性）。进行敏感性分析检验结果的稳健性，用漏斗图和不对称检验评估发表偏倚（若报告的试验 > 5 个）。还通过亚组分析和元回归分析探讨各因素对术后谵妄发生率的影响。
研究结果
文献检索和筛选最终纳入 29 项 RCTs，涉及 2435 名患者。这些研究大多在中国进行（n = 23），其次是韩国（n = 4）、日本（n = 2）和德国（n = 1）。患者年龄范围为 3 - 86 岁，涵盖各年龄段；性别分布多样；手术类型广泛，包括胃肠道和内镜手术、普通外科和肿瘤手术、腹腔镜和腹部手术等多种类型。瑞马唑仑的使用方式、剂量以及联合使用的药物也各不相同，谵妄诊断标准也存在差异。
在纳入的 29 项 RCTs 中，24 项总体偏倚风险较低，5 项因随机化过程和方案注册信息缺失存在一些问题。
对 22 项报告了瑞马唑仑给药后谵妄发生率的研究进行荟萃分析，结果显示合并发生率为 5%（95% CI：3 - 7%），但存在高度异质性（τ2=0.001；I2=93.51%；p=0.001）。敏感性分析和 Galbraith 图表明结果较为稳健，漏斗图和 Egger 回归检验显示无显著发表偏倚。
亚组分析发现，术后谵妄发生率在患者年龄、手术类型、瑞马唑仑诱导和维持剂量、国家、谵妄诊断标准、ASA 分级、联合使用的麻醉药物和随访时间等方面存在显著差异。例如，儿童的发生率最高（11%，95% CI：3 - 19%），成人最低（1%，95% CI：0 - 2%）；肿瘤（16%，95% CI：0 - 34%）和骨科手术（12%，95% CI：9 - 14%）的发生率较高，胃肠道和内镜手术最低（0%，95% CI：0 - 1%）；高诱导和维持剂量的瑞马唑仑与较低的谵妄发生率相关，中等剂量则较高。
元回归分析显示，手术类型是术后谵妄发生率的主要预测因素，调整混杂因素后，骨科手术相比腹腔镜和腹部手术，谵妄发生风险更高（系数 = 0.081，p=0.03）。
研究讨论
本研究全面评估了瑞马唑仑给药后手术患者的术后谵妄发生率，发现其为 5%，异质性主要源于患者人口统计学特征、麻醉方案、手术操作和谵妄评估方法的差异。关键影响因素包括 ASA 分级、年龄、手术类型和瑞马唑仑给药策略。ASA III - IV 级患者谵妄风险显著高于 ASA I - II 级，反映出患者整体健康状况对术后认知结局的影响；年龄方面，儿童和老年人易感性较高，与大脑发育和衰老相关的神经认知易损性有关；手术类型中，肿瘤和骨科手术因生理应激和炎症反应，谵妄发生率高；瑞马唑仑的剂量 - 反应关系表明，较高剂量可能对术后认知功能障碍有保护作用。
瑞马唑仑作为苯二氮?类药物，通过增强 γ - 氨基丁酸（GABA）在 GABA - A 受体的活性发挥作用。不同患者群体中 GABA 受体亚型和分布的差异，以及瑞马唑仑快速代谢和短时效特点可能导致的镇静深度波动，都可能影响术后谵妄的发生风险。此外，维持稳定且足够的镇静水平或许能降低谵妄风险。
本研究对瑞马唑仑在手术麻醉中的应用具有重要意义。对于高风险人群，如 ASA 分级高或进行复杂手术的患者，术后应密切监测认知障碍情况。优化瑞马唑仑给药策略，选择合适剂量，既能维持血流动力学稳定，又能减少神经认知副作用，尤其适用于老年患者和合并症较多的患者。
研究的优势在于严格遵循方法学指南，纳入了大量多样的证据，运用先进统计技术增强了结果的有效性，并排除了非随机研究，提高了结论的可靠性。然而，研究也存在局限性，如研究间异质性较高，可能影响总体估计的可靠性；使用多种谵妄评估工具可能导致不一致性；虽采用了调整方法，但仍无法完全排除发表偏倚。
未来研究应聚焦于在高风险手术人群中开展瑞马唑仑与其他麻醉药物的前瞻性随机对照试验，通过药物遗传学研究探索其潜在神经保护机制，以及进行纵向研究评估其对术后长期认知结局的影响，从而完善围手术期麻醉方案，优化患者预后。
