编辑推荐：
头颈部鳞状细胞癌根治性放疗长期毒性显著，选择性颈部照射是主要因素。来自荷兰 Radboud 大学医学中心的研究人员开展 UPGRADE - RT 多中心随机试验。结果显示降低选择性照射剂量安全且毒性更小，这或改变临床实践，被纳入指南。
头颈部鳞状细胞癌（Head and Neck Squamous Cell Carcinoma，HNSCC）的根治性放疗存在显著的长期毒性，其中选择性颈部照射（Elective Neck Irradiation）是主要的 “罪魁祸首”。降低选择性照射剂量成为了减轻治疗相关毒性的潜在策略。UPGRADE - RT 多中心随机试验，致力于探究头颈部癌患者降低选择性照射剂量的临床益处与安全性。
研究人员 Sven van den Bosch 博士（来自荷兰奈梅亨 Radboud 大学医学中心）表示：“最重要的发现是，降低选择性放射剂量是安全的，且不会影响复发率和生存率。对患者来说，好处是治疗期间因吞咽困难而需要鼻饲管喂食的情况减少了，从约 19% 降至 11%。此外，患者在治疗后 3 个月时，口干相关的生活质量也有所改善。我们用更低的剂量实现了更小的毒性，同时还不影响治愈的机会。”
van den Bosch 博士解释道，在头颈部鳞状细胞癌的治疗中，通常会采用两种放疗剂量水平。“我们会对肉眼可见的肿瘤负荷（即原发性肿瘤本身）给予高剂量照射，同时对引流淋巴结区域使用较低的选择性剂量，目的是根除那些在治疗前成像技术无法检测到的小淋巴结转移灶。这个选择性剂量自 20 世纪 60 年代确定以来就一直未变，至今已有近 70 年历史。”
在那个时候，对颈部的评估仅依靠触诊，淋巴结转移很容易被漏诊。如今，多模态高分辨率成像技术能够检测到更小的淋巴结转移灶。因此，近几十年来未被检测到的淋巴结肿瘤负荷有所下降，这使得传统的选择性放射剂量很可能高于实际所需。
UPGRADE - RT 试验旨在评估降低选择性剂量能否在实现足够治疗效果的同时，将对头颈部健康组织的辐射暴露降至最低，从而减少毒性，维持更好的生活质量。该研究在 2016 年至 2022 年间招募了 300 名新诊断为 cT2 - 4N0 - 2M0 期口咽、喉或下咽鳞状细胞癌的患者。患者按照 2:1 的比例随机分组，采用最小化法分别接受单独放疗，一组为降低剂量（43 Gy），另一组为标准选择性剂量（50 Gy）。接受同步化疗的患者不符合入组条件。主要终点是 1 年时的饮食正常评分，次要终点是剂量降低组 2 年时选择性照射淋巴结的复发情况。
在 300 名患者中，有 295 名可进行评估并纳入分析，其中剂量降低组 196 人，对照组 99 人。剂量降低组 1 年时的平均饮食正常评分为 91.6，对照组为 92.6，这表明近 90% 的患者可以不受限制地正常饮食。剂量降低组 2 年时选择性照射淋巴结的复发率为 4.9%（95% 置信区间上限：7.5%），对照组为 4.3%（95% 置信区间上限：7.7%）。这一结果远低于预先设定的可接受界限，从而证实了降低剂量是安全的。
van den Bosch 博士指出，UPGRADE - RT 试验是继比利时之前开展的一项试验后，第二项探究降低选择性颈部剂量的随机对照试验。此前比利时的试验在 200 名头颈部鳞状细胞癌根治性放疗患者中研究了降低选择性剂量的安全性，结果显示两组选择性照射淋巴结中均仅有 2 例复发。
“所以，这些研究结果指向相同的方向，这对临床实践应该具有重要意义。” 他说道，“在我们机构，已经将降低选择性剂量作为标准治疗方案，最近，我们还讨论了将其推广为荷兰的全国性实践。”
值得注意的是，他还强调，目前大多数剂量降低研究仅限于人乳头瘤病毒（Human Papillomavirus，HPV）相关的口咽癌，而 UPGRADE - RT 试验纳入了喉癌和咽癌患者，且不考虑 HPV 状态。因此，该研究 75% 的人群所患癌症与 HPV 无关。降低剂量的理论依据并非基于 HPV 相关癌症更高的放射敏感性，而是由于现代诊断成像技术提高了检测能力，使得淋巴结肿瘤体积减小。所以，他指出该试验针对剂量降低的有效性提出了一个不同的基本问题，并且适用于更广泛的人群。
van den Bosch 博士希望，针对头颈部鳞状细胞癌患者降低选择性剂量的建议，也能很快在美国的临床实践中得到应用。已有建议将降低的选择性剂量纳入如美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network）和美国放射肿瘤学会（American Society for Radiation Oncology）等的共识指南中，UPGRADE - RT 试验的结果有可能加速这一进程。
“我知道美国的一些放射学院正在努力将降低的选择性颈部剂量作为标准治疗方案，我希望他们能借鉴 UPGRADE - RT 试验的证据来实现这一目标。”van den Bosch 博士总结道。
