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这篇研究对 86094 名新诊断糖尿病足溃疡（DFU）的退伍军人展开 6 年队列研究，发现不同医疗机构间大截肢率差异显著，其比值比（MOR）达 1.85，且可能源于 DFU 特定护理差异，为改善诊疗提供重要依据。
研究背景
糖尿病在美国成年人中约影响 10%，在退伍军人中比例更是高达 25%，且患病率呈上升趋势。这引发了糖尿病足溃疡（DFU）的流行，增加了腿部截肢风险。从 2010 年到 2020 年，因截肢导致的住院人数显著上升。截肢不仅给患者带来身体痛苦，经济成本也十分高昂，大截肢（膝上或膝下）患者的费用是单纯糖尿病患者的 5 倍。
美国糖尿病患者承受的截肢负担不均，DFU 患者的结局受种族、族裔和地理区域影响。研究表明，截肢风险的差异可能与健康的社会驱动因素有关，这些因素通过生物、行为、环境和医疗保健系统因素之间的复杂相互作用产生影响。然而，对于 DFU 患者结局与治疗医疗机构之间的关系，人们了解甚少。在对严重肢体缺血进行外周血管干预的患者中，有研究发现医院层面因素对 30 天截肢率的影响比患者层面因素更强，但该结论是否适用于其他情况尚不明确。若能确定 DFU 患者截肢存在差异，基于卫生服务的干预措施对于规范医疗机构的高质量护理、减少健康差异可能具有重要意义。
退伍军人健康管理局（VHA）是美国最大的综合医疗系统，每年为 900 多万退伍军人提供医疗服务，在保险和就医方面的障碍相对较小，为研究 DFU 患者结局的医疗机构差异提供了机会。本研究旨在利用 VHA 的全国行政数据，探究新诊断 DFU 的退伍军人在医疗机构间的截肢差异，评估标准化高质量护理对肢体挽救的潜在改善程度。
研究方法
- 研究设计、数据库和定义：本研究为回顾性队列研究，评估 2016 年 1 月 1 日至 2021 年 12 月 31 日 VHA 系统内新诊断 DFU 的成年退伍军人。研究经相关机构审查委员会批准，因涉及二次数据分析且风险极小，故豁免知情同意，遵循加强流行病学观察性研究报告（STROBE）指南。
数据来源于 VHA 企业数据仓库，通过已验证的《国际疾病分类第十版》（ICD-10）诊断代码识别 DFU 患者。为确保数据可靠性，排除了眼科、牙科和精神科等不太可能直接参与 DFU 护理的医护人员记录的数据，以及 2015 年已有 DFU 诊断代码的退伍军人数据。纳入的风险调整变量包括人口统计学特征（年龄、性别、种族、族裔）、农村或城市居住情况、到最近 VHA 三级医院的驾车时间、共病（选自 Charlson 共病指数和 Elixhauser 共病指数）以及初诊时复杂 DFU 情况。
种族和族裔主要由患者自我报告或代理人报告并存储在数据库中。若患者在 DFU 诊断前 2 周或后 1 周内有骨髓炎或坏疽的 ICD-10 代码，则被归类为复杂 DFU，否则为非复杂 DFU。社会脆弱性指数（SVI）用于衡量社会经济劣势，通过退伍军人居住的人口普查区与患者记录关联。根据退伍军人家庭的地理编码位置确定其居住在城市还是农村 / 高度农村地区。在 VHA 系统中，一些医院和附属诊所组成区域医疗系统视为一个医疗机构，患者被分配到首次诊断 DFU 的医疗机构。主要结局为 DFU 诊断后 1 年内的大截肢，通过 ICD-10 代码和现行操作术语（CPT）代码识别；次要结局为 DFU 诊断后 1 年内的全因死亡率，从 VHA 生命状态文件获取死亡日期，该文件与国家死亡索引一致性良好。
2. 统计分析：分析时间为 2024 年 3 月 22 日至 2025 年 1 月 13 日。患者特征和结局的描述性统计以数字和百分比表示，通过标准化均数差异比较截肢和未截肢患者。应用具有随机机构截距的多变量混合效应回归模型评估 VHA 医疗机构间大截肢率的差异，调整人口统计学、共病和初诊时复杂 DFU 情况，估计优势比（OR）和 95% 置信区间（CI）评估患者层面变量与大截肢的关联。通过对随机机构截距取指数，得到每个医疗机构相对于平均医疗机构的大截肢 OR 和 95% CI，并计算中位优势比（MOR）量化结局的机构层面差异。进行似然比检验评估随机机构截距对模型拟合的改善程度。此外，通过比较不同模型调整不同患者层面变量子集后的 MOR，评估患者特征对大截肢率的影响以及机构层面差异的剩余程度。进行两项敏感性分析计算大截肢的 MOR：一是排除 DFU 诊断后 1 个月内接受大截肢的退伍军人；二是排除随访期间死亡的退伍军人。所有统计检验为双侧，α<0.05 为有统计学意义，使用 SAS 软件 9.4 版进行分析。
研究结果
- 患者特征：本队列共纳入 86094 名退伍军人，其中 98.3% 为男性，平均年龄 73.0（8.1）岁，年龄范围 55 - 102 岁。种族分布为：0.9% 为美国印第安人或阿拉斯加原住民，1.5% 为亚裔、夏威夷原住民、太平洋岛民或多文化人群，1.6% 为黑人，77.8% 为白人，3.3% 种族未知。族裔方面，5.8% 为西班牙裔，92.7% 为非西班牙裔，1.5% 族裔未知。近 34.3% 居住在农村或高度农村地区，75.5% 到最近 VHA 三级医院的驾车时间超过 30 分钟，38.2% 居住在 SVI 高或非常高的社区。最常见的共病为高血压（84.6%）、外周血管疾病（PVD，33.1%）和慢性肾脏病（CKD，30.2%）。初诊时，92.5% 为非复杂 DFU。复杂 DFU 和 PVD 在截肢和未截肢患者间差异最大。
- 截肢情况：3.8% 的患者在 DFU 诊断后 1 年内接受大截肢。其中，73.3% 行膝下截肢，41.7% 行膝上截肢，15.0% 先后行膝下和膝上截肢。95.1% 的退伍军人在诊断 DFU 的同一机构接受截肢。截肢时间方面，35.9% 在 DFU 诊断后 1 个月内，33.5% 在 1 - 3 个月内。
- 相关因素分析：社会驱动因素和患者层面共病与大截肢相关。社会驱动因素包括 SVI 非常高（以 SVI 非常低为参照，OR = 1.22，95% CI：1.04 - 1.43）、黑人（OR = 1.92，95% CI：1.74 - 2.11）、美国印第安人或阿拉斯加原住民（OR = 1.76，95% CI：1.26 - 2.47）、西班牙裔（OR = 1.42，95% CI：1.21 - 1.67）。患者层面共病包括初诊时复杂 DFU（OR = 4.79，95% CI：4.41 - 5.21）、PVD（OR = 3.20，95% CI：2.95 - 3.47）、心肌梗死（OR = 1.46，95% CI：1.30 - 1.63）、CKD（OR = 1.33，95% CI：1.23 - 1.44）和高血压（OR = 1.23，95% CI：1.08 - 1.40）。
- 机构差异：调整所有社会驱动因素和患者层面共病后，各医疗机构大截肢的 OR 范围为 0.29（95% CI：0.12 - 0.67）至 3.53（95% CI：2.57 - 4.86）。仅含随机机构截距的模型中 MOR 为 2.26，随着纳入更多患者层面变量，MOR 下降。包含所有变量的完整模型中 MOR 为 1.85，表明平均而言，随机选择的两个医疗机构中，退伍军人接受大截肢的几率相差 1.85 倍，且随机机构截距的纳入显著改善了模型拟合（P<0.001）。
- 死亡率情况：15.6% 的退伍军人在 DFU 诊断后 1 年内死亡。调整社会驱动因素和患者层面共病后，各医疗机构 1 年死亡率的 OR 范围为 0.69（95% CI：0.56 - 0.85）至 1.42（95% CI：1.20 - 1.68），MOR 为 1.16（P<0.001）。
- 敏感性分析：排除 DFU 诊断后 1 个月内接受大截肢的退伍军人（n = 84916），完整模型的 MOR 为 1.69（P<0.001）；排除随访期间死亡的退伍军人（n = 72691），完整模型的 MOR 为 1.80（P<0.001），与全队列结果相近。
讨论
在这项对 2016 - 2021 年新诊断 DFU 退伍军人的回顾性研究中，即使控制了社会驱动因素和患者层面共病，仍发现 DFU 诊断后 1 年内大截肢在医疗机构间存在显著差异。机构层面 MOR（1.85）大于许多患者层面变量的点估计 OR，这表明医疗机构是 DFU 患者大截肢可能性的重要决定因素。
研究推测，大截肢差异主要源于与各医疗机构 DFU 护理组织相关的医疗保健系统因素。一方面，全因死亡率的机构层面差异较小；另一方面，先前研究表明 DFU 特定护理与肢体挽救相关。尽管排除 DFU 诊断后 1 个月内接受大截肢的退伍军人的敏感性分析提示延迟就诊可能部分解释机构差异，但医疗保健系统因素仍是主要驱动因素。这些因素包括初级保健和适当专科护理的可及性、各专科和不同医疗环境间的协调程度（如多学科团队的存在情况）、当地医疗保健政策，还包括对特定生理指标的治疗，如血糖控制、符合指南的 PVD 管理和血管重建、肢体挽救手术（切开引流手术或小腿以下截肢）等。
下一步计划评估医疗机构大截肢率的差异如何受医疗保健组织和护理过程的影响。为社会剥夺率高的社区提供服务且在肢体挽救方面表现出色的医疗机构，可能为缩小长期存在的医疗差异提供思路。VHA 的全国性项目 PAVE（预防退伍军人截肢项目）为向各医疗机构致力于肢体挽救的临床医生传播最佳实践提供了平台，包括识别有截肢风险的患者并及时将高风险患者转诊给足病医生。
与非 VHA 研究结果一致，本研究也观察到健康的社会驱动因素，如种族、族裔和居住在高 SVI 地区，与大截肢可能性存在显著差异。尽管 VHA 系统在医疗服务获取方面的障碍较小，但这些社会驱动因素的影响依然存在，说明改善保险覆盖和医疗服务可及性虽有一定作用，但无法完全消除这些影响。此外，先前研究中与大截肢相关的 PVD、CKD 和心肌梗死等共病，在本研究分析中也具有显著意义。PVD 导致的灌注减少会影响伤口愈合和引发坏疽，心肌梗死和 CKD 作为糖尿病的大血管并发症，与 DFU 和大截肢相关也在情理之中。
研究局限性
本研究存在一些局限性。首先，研究使用 ICD-9、ICD-10 和 CPT 代码识别 DFU 患者、病情严重程度、共病和大截肢情况，尽管这些代码在先前研究中已验证，但仍可能存在编码错误。其次，研究仅纳入在 VHA 系统内诊断 DFU 的患者，可能未涵盖使用医疗保险或其他保险在 VHA 系统外接受治疗的退伍军人，且仅识别了 VHA 系统内的大截肢，退伍军人可能被转诊至非 VHA 医院截肢，导致该结局可能被低估。第三，无法获取某些影响结局的患者层面因素，如吸烟状况，且伤口特征（如伤口大小、感染程度）若不进行手动病历审查难以获得，不过研究已纳入了一系列已知与大截肢相关的可测量患者层面因素。第四，研究以 1 年为随访期捕捉结局（大截肢或死亡率），虽较长随访期可能发现延迟的大截肢，但 1 年时间对于捕捉受多学科 DFU 护理差异影响最大的早期大截肢较为合适。第五，大截肢分析受死亡率审查的偏倚影响，但排除随访期间死亡患者的敏感性分析显示 MOR 与原始队列相似，表明该偏倚影响较小。第六，本研究仅在患者层面调整了健康的社会驱动因素，为社会边缘化程度高的社区提供服务的医疗机构可能因资源限制影响护理能力，在患者而非社区层面测量时，可能导致对社会驱动因素的调整不足。
研究结论
在这项 VHA 范围内的新诊断 DFU 退伍军人队列研究中，发现 DFU 诊断后 1 年内大截肢率在医疗机构间存在显著差异，而 1 年死亡率的机构差异较小，这表明截肢差异可能源于 DFU 特定护理的差异。VHA 应努力降低大截肢几率和机构间差异，识别和传播特别有效的护理过程（包括护理组织方式）是有前景的途径。
