基层卫生工作者主导的结核病筛查策略显著提升住院患者TB检出率：南非夸祖鲁-纳塔尔省前后对照研究

本研究针对住院患者结核病(TB)漏诊率高的问题，由Médecins Sans Frontières团队在南非开展前后对照研究，通过培训基层卫生工作者(LHW)实施系统性TB/HIV/糖尿病(DM)筛查及增强诊断方案（含Xpert MTB/Rif Ultra、LF-LAM、胸片等）。结果显示干预组TB检出率提升2倍(15.0% vs 7.5%)，住院死亡率降低33%，证实LHW主导的多病联筛策略可有效改善高负担地区TB诊疗缺口。

　　

结核病(TB)仍是全球重大公共卫生威胁，每年导致130万人死亡。尽管诊断技术不断进步，住院患者的TB漏诊率仍高达50%，特别是在HIV高流行地区。南非夸祖鲁-纳塔尔省同时面临TB、HIV和糖尿病(DM)三重疾病负担，医疗资源紧张导致常规筛查难以落实。这种现状催生了对创新实施策略的迫切需求——能否通过任务转移让非专业卫生人员承担关键筛查工作？

Médecins Sans Frontières团队在《Scientific Reports》发表的研究给出了肯定答案。这项前后对照研究在南非Eshowe和Mbongolwane两家医院开展，创新性地培训6名基层卫生工作者(LHW)执行系统性筛查。研究比较了干预前(2018-2019)和干预期(2019-2020)的数据，干预组采用增强诊断包：包括面向所有HIV/DM患者及有症状者的Xpert MTB/Rif Ultra检测、胸片(CXR)检查，以及对HIV阳性者强制实施的侧流尿脂阿拉伯甘露聚糖检测(LF-LAM)。

关键技术方法包括：1) LHW主导的床旁筛查（含TB症状评估、HIV快速检测、随机血糖监测）；2) 多模态TB诊断（Xpert、LF-LAM、CXR、培养）；3) 前瞻性队列与历史对照相结合的设计；4) 使用南非国家电子病历系统(TIER.Net)进行数据验证。研究对象为≥18岁住院成人，排除入院时已知活动性TB者。

研究结果
Study population
干预组纳入3,734例患者（中位年龄51岁，62%女性），较干预前组（4,913例）女性比例更高。两组年龄分布无显著差异。

Newly diagnosed TB cases
TB检出率实现翻倍增长：干预组560例(15.0%) vs 干预前组367例(7.5%)。值得注意的是，干预组中41%的新病例通过LF-LAM确诊，临床诊断比例从26%降至8.8%，诊断确定性显著提高。

Comorbidities
揭示疾病交织现象：在3,734例干预组中，36%为HIV阳性，18.9%患DM，15%新发TB。三重交叉分析显示，71.8%的TB患者同时感染HIV，8.8%合并DM，凸显多病共管必要性。

Outcomes
最令人振奋的是死亡率改善：干预组住院死亡率降至4.4%，较干预前(6.8%)降低35%。治疗启动时间保持高效（中位数2天），99%患者在30天内开始治疗。

讨论与结论
该研究突破性地证实：在专业医务人员短缺地区，经过培训的LHW能安全有效地实施复杂筛查流程。LF-LAM的规模化应用贡献了41%的新增病例检出，这种基于尿液的床旁检测特别适合资源有限地区。研究还首次证明，整合TB/HIV/DM筛查不仅能提高诊断率，还可能通过早期干预降低住院死亡率——尽管后者需要更多研究验证因果关系。

实施层面存在两大启示：首先，南非2018年LF-LAM指南在实际执行中存在滞后，本研究通过操作简化打破这一僵局；其次，LHW在院内场景的作用被长期低估，他们不仅能完成社区随访，还能承担关键诊断任务。局限性包括历史对照的固有偏倚，以及12.8%患者因无法知情同意被排除。

这项研究为全球高负担地区提供了可复制的实施模板，其核心价值在于：通过任务转移和创新诊断工具的组合应用，以有限资源实现TB诊疗的"双提升"——既扩大检出覆盖面，又提高诊断精确度。未来研究应关注LHW项目的成本效益，以及如何将这种模式整合到国家卫生体系中。