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本文聚焦美国未参保人群的乳腺癌护理，探讨了国家乳腺癌和宫颈癌早期检测计划（NBCCEDP）及乳腺癌和宫颈癌预防与治疗法案（BCCPT）实施中的问题，分析了利益相关者激励不一致等现象，提出全民医保政策或可改善现状，为优化癌症护理提供参考。
引言
20 世纪之交，美国愈发重视癌症防控。1990 年，《乳腺癌和宫颈癌死亡率预防法案》出台，建立了国家乳腺癌和宫颈癌早期检测计划（NBCCEDP） ，由美国疾病控制与预防中心（CDC）负责，旨在为特定人群提供免费的乳腺癌和宫颈癌筛查服务。该计划实施后，约 620 万 34 岁以上女性受益，接受了约 1610 万次相关筛查。
然而，随着计划推进，问题逐渐暴露。部分患者虽通过 NBCCEDP 确诊癌症，但因缺乏保险，后续无力承担治疗费用。为此，经过民间团体、研究人员和卫生管理部门长达十年的倡导，2000 年《乳腺癌和宫颈癌预防与治疗法案》（BCCPT）得以通过。该法案借助医疗补助计划（Medicaid），为符合条件的患者支付乳腺癌和宫颈癌的治疗费用 。
本文将深入剖析 NBCCEDP 和 BCCPT 在实施过程中的治理与执行情况，探讨当前美国乳腺癌护理体系存在的问题，分析各利益相关方激励措施不一致导致的护理碎片化现象，并思考全民医保政策在改善现状中的潜在作用。
NBCCEDP 对乳腺癌筛查的影响
1990 年通过的相关法案对 NBCCEDP 的资金分配、筛查服务类型与质量、低收入患者费用减免以及项目监测评估等方面做出规定。符合条件的人群为 40 - 64 岁无保险或保险不涵盖筛查、年收入低于或等于联邦贫困线 250% 的女性（针对乳腺癌筛查） 。如今，50 个州、哥伦比亚特区、6 个地区和 13 个部落组织共运营着 71 个相关项目（其中一个项目因服务患者不足 200 人，详情未在 CDC 公布）。
虽然法案最初主要提及筛查乳房 X 光检查和临床乳房检查，但实际实施中还包括诊断程序（成像和活检）。不过，从 1998 年到 2012 年，在所有符合 NBCCEDP 条件的女性中，仅 10% - 11% 通过该项目接受了年度筛查乳房 X 光检查，6.3% - 8.7% 接受了筛查巴氏涂片检查。若算上在项目外接受筛查的女性，估计约 60% 符合条件的女性未进行乳腺癌筛查，33% 未进行宫颈癌筛查 。而且，符合条件的女性更易在癌症晚期才被诊断出来。
2010 年《患者保护与平价医疗法案》（ACA）通过，2014 年医保市场开放，更多人获得了可负担的保险，这使得符合 NBCCEDP 条件的女性数量在全国范围内下降。2016 - 2017 年，约 280 万符合 NBCCEDP 条件的女性中，仅 15% 接受了筛查乳房 X 光检查和筛查后诊断服务，与 ACA 实施前的服务率相近 。ACA 实施后，40 - 49 岁和 50 - 64 岁有私人保险的适龄女性接受筛查乳房 X 光检查的比例在 2014 年前趋于平稳，分别为 38% 和 45% 。这一平稳趋势与 2009 年美国预防服务工作组指南修订有关，该指南降低了对年度筛查乳房 X 光检查的推荐等级 。研究还发现，选择扩大 Medicaid 的州中，低收入家庭女性的筛查乳房 X 光检查率显著高于未扩大的州 。
NBCCEDP 在州一级的实施存在差异，各地卫生部门自行确定筛查和诊断的资格标准与流程，这导致不同州的筛查参与率差异巨大，从 3.2% 到 52.8% 不等 。州内符合条件人口规模、城市人口集中度和每位患者的筛查成本等因素只能解释约 50% 的筛查率差异，社会文化对筛查的接受程度、其他免费医疗服务以及机会性筛查的普及程度等也是重要影响因素 。一些州通过教育、宣传和社区干预措施提高了筛查参与率，如犹他州和俄亥俄州的媒体宣传活动分别使 NBCCEDP 注册人数增加了 20% 和 30% - 43% 。但在农村地区，患者仍面临交通、时间和经济等方面的障碍，难以获得筛查服务。尽管 NBCCEDP 在过去十年投入约 22 亿美元，但全国整体筛查参与率依旧很低，反映出弱势群体在复杂医疗体系中面临的就医困难，而全民医保或可缓解这一问题。
患者通过 Medicaid 获得乳腺癌治疗的途径
尽管 NBCCEDP 旨在增加未参保患者的筛查、诊断和护理机会，但到 20 世纪 90 年代后期，因其未涵盖癌症治疗费用，被视为一项不完善的政策 。为解决这一问题，2000 年《乳腺癌和宫颈癌预防与治疗法案》及 2001 年《美国原住民乳腺癌和宫颈癌治疗技术修正案》相继通过，为在 NBCCEDP 中确诊癌症的患者提供了州 Medicaid 资格选项，以覆盖治疗费用 。目前，所有 50 个州都已加入 BCCPT 。
BCCPT 的建立离不开长期的倡导努力。全国乳腺癌联盟（NBCC）的倡导者 Jan Eick - Swigart 身患乳腺癌，她在 1996 年提出扩大 Medicaid 以覆盖未参保女性癌症治疗费用的建议 。1997 年，NBCC 将此作为首要政治任务，CDC 也成立研究工作组。在多个组织的支持下，NBCC 推动了 BCCPT 的通过 。不过，在此过程中，宫颈癌、性传播疾病和少数族裔女性健康组织的参与度较低。虽然 NBCC 和美国癌症协会得到了一些少数族裔女性健康组织的支持，但部分受访者认为，以身体部位为重点的立法不应成为某个女性健康组织的唯一优先事项 。此外，一些非营利组织还为 NBCCEDP 的持续授权和增加资金进行政治倡导 。
BCCPT 使 65 岁以下、在 NBCCEDP 中接受筛查且确诊癌症、此前未参保的患者有资格获得 Medicaid，从而覆盖癌症治疗费用 。州政策制定者有权决定 “在 NBCCEDP 中接受筛查” 的具体定义 。BCCPT 涵盖手术、化疗、放疗、长期激素治疗和乳房切除术后 2 年内的乳房重建等积极治疗，但不包括系列 X 光检查、实验室测试和常规随访等 。BCCPT 简化了从 NBCCEDP 到 Medicaid 的流程，缩短了患者从乳腺癌筛查到 Medicaid 登记的时间 。在 ACA 实施前，部分州因对 BCCPT 资格限制过严，导致一些确诊患者无法获得治疗费用覆盖 。ACA 的医保市场扩大了保险覆盖范围，从根本上解决了部分医疗可及性问题，而非仅针对乳腺癌和宫颈癌提供特定 “漏洞” 式的解决方案。
NBCCEDP 制定了乳腺癌筛查的内部标准，如不同年龄段女性接受筛查乳房 X 光检查的比例、异常筛查后的诊断随访完成率等 。美国外科医师学会和 NBCCEDP 设定了在诊断后 60 天内开始乳腺癌治疗的标准 。在 BCCPT 实施前，1991 - 1995 年，85.2% 符合 NBCCEDP 条件的乳腺癌患者在初次异常筛查检查后 160 天内开始治疗，治疗延迟部分归因于治疗费用筹资渠道有限 。2000 年 BCCPT 通过后，越来越多的女性在筛查后 120 天内开始治疗 。NBCCEDP 的数据用于对受资助者进行绩效管理，但现有数据在监测治疗启动的临床标准方面存在不足，且未详细衡量手术治疗延迟情况 。目前尚不清楚现有监测机制是否能有效改善患者的就医机会，但在全民医保体系中，这些监测机制仍可发挥作用。
对医疗服务提供者实践的影响
医疗机构、健康组织或私人执业提供者需选择参与，才能为 NBCCEDP 合格患者提供服务。参与机构要承担行政负担，包括在系统中注册、向州卫生部门记录和报告，以及在必要时根据 BCCPT 为患者协调综合癌症护理 。而且，Medicaid 患者的补偿往往低于私人保险患者，这给医疗机构参与 NBCCEDP 服务带来经济障碍 。例如，阿拉巴马州乳腺癌和宫颈癌早期检测项目的提供者需按合同约定的报销率收费，且不得超过医疗保险 B 部分的费率 。BCCPT Medicaid 资格组的乳腺癌患者治疗费用按医疗补助服务中心（CMS）规定计费 。Medicaid 向医疗机构和提供者的支付体系复杂，涉及 CMS 与州部门协商费用、医疗机构实际成本与报销金额不一致以及劳动力补偿成本等问题 。例如，双侧乳房手术的补偿并非直观的单侧手术的 200%，而是 150%，这使得小诊所的提供者可能将 BCCPT 患者转诊至大医院系统，或选择分两次进行双侧手术，这无疑增加了患者负担，阻碍了公平的乳腺癌护理服务的提供 。这也解释了为何 NBCCEDP 签约地点与全国乳腺癌和宫颈癌负担增加的地区分布不一致，如 2015 - 2019 年新墨西哥州和密西西比州部分县疾病负担高，但通过 NBCCEDP 进行筛查的比例却很低 。总之，作为 NBCCEDP 的提供者面临诸多挑战，阻碍了改善乳腺癌和宫颈癌筛查可及性这一政策目标的实现。
结论
NBCCEDP 和 BCCPT 是美国公共卫生领域疾病特异性倡导推动政治优先事项设定的产物。1990 年 NBCCEDP 建立的年度数据监测机制揭示了治疗可及性方面的差距，在 NBCC 和关键患者倡导者的推动下，乳腺癌和宫颈癌护理的缺口问题被提上立法议程 。然而，这种 “围绕身体部位” 的针对性努力虽然使政治倡导更精准，但也仅带来了疾病特异性的解决方案，未解决其他疾病（如器官移植）在未参保人群中的专科护理可及性问题。
国家项目在各州的实施情况差异显著，立法法规、CDC 实施指南和州卫生部门对项目的解释之间存在模糊之处，需要专业人员参与协调，但这些人员可能分散在不同医疗系统，难以形成多学科团队协作的护理模式 。此外，NCCEDP 和 BCCPT 下的医疗费用支付由 CMS 和州政府 Medicaid 决定，进一步加剧了护理的碎片化。
当前未参保患者的乳腺癌护理存在局限，筛查和治疗资格受多种条件限制，整体医疗可及性差。尽管相关政策旨在改善癌症护理，但美国未参保和参保不足人群的癌症护理及整体医疗服务仍难以获得。相比之下，全民医保政策更有助于确保所有人都能获得专科护理，避免现有体系的分散和碎片化问题。
