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脑动静脉畸形（AVM）治疗决策需考虑众多风险因素，伽玛刀立体定向放射外科（SRS）是重要治疗手段，但影响其治疗效果的因素尚不明确。研究人员回顾分析 241 例患者数据，发现高处方剂量等因素与更高闭塞率相关。为相关治疗提供参考123。
在人体神秘的大脑中，脑血管就像一张精密的网络，为大脑提供着维持正常运转的 “生命之泉”—— 血液。然而，有一种名为脑动静脉畸形（Arteriovenous Malformation，AVM）的先天性血管异常疾病，却打破了这张网络的和谐。AVM 是指动脉和静脉之间直接连通，中间没有毛细血管的过渡，就像是高速公路上突然出现了一条 “捷径”，让血液形成了高流量的分流。这不仅增加了血管破裂、颅内出血的风险，还可能导致患者出现神经功能缺损、癫痫等症状，严重威胁着人们的健康。
面对 AVM 这一棘手的病症，医生们一直在寻找有效的治疗方法。立体定向放射外科（Stereotactic Radiosurgery，SRS）因其无创性，逐渐成为治疗 AVM 的重要手段，其中伽玛刀放射外科更是备受关注。它利用电离伽马射线束，精准地诱导血管闭塞，让 AVM 病灶逐渐消失，同时尽可能减少对周围健康脑组织的辐射伤害。可尽管伽玛刀放射外科已在临床应用多年，但影响 AVM 闭塞的因素却始终是个未解之谜。不同研究得出的结果差异很大，尤其是对于先前接受过栓塞治疗的 AVM 患者，治疗效果更是难以预测。在这样的背景下，来自克罗地亚萨格勒布大学医院中心（University Hospital Center Zagreb）的研究人员决心深入探索，开展了一项回顾性研究，试图揭开影响伽玛刀 SRS 治疗脑 AVM 效果的关键因素124。
这项研究成果发表在《Acta Neurochirurgica》杂志上。研究人员对 2004 年 4 月至 2021 年 2 月期间，在萨格勒布大学医院中心接受伽玛刀 SRS 治疗的 241 例颅内 AVM 患者的临床资料进行了回顾性分析。他们详细记录了患者的人口统计学信息、AVM 的特征（如位置、大小、分级等）、先前的治疗情况、放射外科治疗参数以及临床结局等多方面的数据。
在技术方法上，研究人员首先通过医院数据库筛选出符合条件的患者。在治疗过程中，先在患者颅骨固定点进行局部麻醉，然后安装 Leksell 立体定向 G 框架。使用 Gamma Knife Model 4 C（2004 年 4 月 - 2019 年 3 月）和 Gamma Knife model Icon（2019 年 3 月之后）进行 SRS 治疗。利用 Leksell Gamma Plan 软件，基于数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）、增强 3D T1和 T2加权 TSE MRI 序列以及血管造影 MRI 序列来规划治疗方案。自 2015 年 4 月起，还引入了锥束 CT 血管造影（Conebeam CT angiography，CBCT-A）辅助病灶勾画。在随访阶段，术后 6 个月进行 MRI 检查，之后每年复查。若 MRI 显示 AVM 异常血流信号消失，则建议进行 DSA 确认病灶闭塞情况567。
研究结果显示，171 例（71%）患者的 AVM 达到了闭塞，平均闭塞时间为 3 年。在影响闭塞率的因素方面，通过二元逻辑回归分析发现，较高的处方剂量与更高的闭塞率显著相关（OR = 1.360，95% CI：1.118 - 1.654，p < 0.01），这意味着给予患者更高剂量的辐射，AVM 闭塞的可能性就越大。同时，位于大脑半球的 AVM 闭塞率（75.6%）显著高于位于深部结构的 AVM（61%，χ2=5.398，p < 0.05），表明半球位置的 AVM 更易成功闭塞8912。
在分析不同因素对闭塞时间的影响时，Cox 回归分析表明，较小的病灶体积（HR = 0.949，95% CI：0.905 - 0.994，p < 0.05）与较短的闭塞时间相关，即 AVM 病灶越小，达到闭塞所需的时间越短。虽然整体模型未达到统计学显著性，但这一结果仍具有重要意义1316。
此外，研究还对先前栓塞治疗对 AVM 闭塞的影响进行了探讨。在接受治疗的患者中，超过三分之一（37.3%）的患者先前接受过栓塞治疗。尽管先前栓塞组的闭塞率（75.5%）略高于未栓塞组（68.2%），但差异无统计学意义（χ2=1.476，p > 0.05）。引入 CBCT-A 后，治疗计划中的闭塞率从 69.1% 提高到了 75.8%，不过同样未达到统计学显著性（χ2=1.017，p > 0.05），这提示额外的成像方式可能对先前栓塞的 AVM 闭塞率有积极作用1014。
在并发症方面，研究发现患者的总体并发症发生率为 15.4%，其中 5.8% 的患者出现了 SRS 术后出血。自 2013 年起，放射性坏死病例不再出现，进一步分析发现，2013 年前后的平均处方剂量存在显著差异（2013 年前为 22.6 Gy，2013 年后为 23.2 Gy，t (231)= -2.343，p < 0.05），但这并未导致并发症的增加，可能是因为不断发展的成像技术和改进的治疗计划提高了靶点勾画的准确性1115。
研究结论和讨论部分指出，该研究证实了较高的处方剂量和 AVM 位于大脑半球与更高的闭塞率相关，这与以往的研究结果相符。虽然 AVM 体积与闭塞率无明显相关性，但较小的 AVM 确实更容易更快地闭塞。对于先前栓塞的 AVM 患者，尽管未达到统计学显著性，但闭塞率有改善的趋势，这可能得益于较高的处方剂量以及 CBCT-A 在治疗计划中的应用。然而，研究也存在一定的局限性，例如回顾性单中心研究可能存在患者选择偏倚，不断发展的神经影像学技术可能影响患者结局，随访 MRI 扫描的解读可能存在差异等。
总的来说，这项研究为伽玛刀 SRS 治疗脑 AVM 提供了有价值的参考，帮助医生更好地理解影响治疗效果的因素，从而为患者制定更精准、更有效的治疗方案，在脑 AVM 的治疗领域具有重要的意义，为后续的研究和临床实践指明了方向。
