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手术记录准确性和质量参差不齐，为改善这一状况，研究人员开展甲状腺手术概要手术报告的开发与验证研究。结果显示其能提升患者肿瘤护理信息完整性，但也存在局限性。该研究对规范手术报告、提高医疗质量意义重大。
在医疗领域，手术记录是患者诊疗过程中的重要一环。传统的手术口述记录，无论是口头形式还是电子形式，虽为患者护理各相关方提供了诸多关键信息，像满足医疗法律合规性、计费需求，以及记录影响患者后续临床护理的关键发现等，但问题也不少。它主要是叙述性的，准确性和质量差异很大。这种不一致性使得概要手术报告（synoptic operative report）的推广变得十分必要。概要手术报告采用特定模板，以离散、预先设定的格式报告关键数据，已在病理学、放射学等多个专业广泛应用。然而，在甲状腺手术方面，尽管近 15 年前就有人提出使用概要手术报告，但发展至今，能共享且基于共识数据字段的报告仍相对较少。
为了解决这些问题，来自国外的研究人员展开了深入研究。他们致力于开发一种全国标准化的甲状腺手术概要手术报告。
研究人员采用改良德尔菲法（Delphi method），集合了全国公认的甲状腺疾病专家的智慧。最终确定的概要手术报告包含 6 项自动生成的人口统计学信息、17 项手术相关要素（其中 5 项与癌症相关）以及一个评论部分。通过 6 名外科医生对该报告进行验证，结果令人瞩目：与使用叙事手术记录时仅 1 - 43% 的癌症相关要素记录率相比，概要手术报告对癌症相关要素的记录率高达 98 - 100%。这充分表明，使用概要手术报告显著提高了患者肿瘤护理相关信息的完整性。这一成果意义重大，它确立了与影响患者预后的手术要素相关的统一术语，有助于明确遵循循证数据和专家共识指南的情况，进而提高患者的护理质量，这也正是概要手术报告的核心价值所在。
不过，研究也存在一些局限性。比如，外科医生在判断某些要素的准确性时存在一定主观性，像甲状旁腺的真正保留和活力判断。而且，现有的概要手术报告在包含要素上存在差异，像术前评估的程度、术中辅助设备或技术的使用等。这可能是因为不同的报告意图不同，例如美国外科医师学会（ACS）的手术标准围绕肿瘤学原则制定，所以专家认为术前指征和评估至关重要；同时，临床实践模式的差异以及辅助手段（如细胞学标本的术前分子检测、术中神经监测系统和甲状旁腺自体荧光技术）的可及性不同，也导致了这种差异。
从研究方法来看，主要有以下关键技术方法：
- 改良德尔菲法：通过多轮问卷调查，收集全国公认的甲状腺疾病专家的意见，以此确定概要手术报告的内容要素。
- 对比验证：让 6 名外科医生分别使用叙事手术记录和新开发的概要手术报告，对比两者对癌症相关要素的记录情况，从而验证概要手术报告的有效性。
下面来看看具体的研究结果：
- 开发标准化报告：研究人员整合了文献和叙事手术报告中的相关要素，开发出全国标准化的甲状腺手术概要手术报告，涵盖人口统计学信息、手术要素和评论部分。
- 验证报告优势：经 6 名外科医生验证，该概要手术报告对癌症相关要素的记录率远高于叙事手术记录，证明其能有效提高患者肿瘤护理信息的完整性。
综合来看，该研究开发并验证了甲状腺手术概要手术报告作为质量指标的可行性。虽然存在一些局限性，但它在规范手术报告、提高医疗质量方面迈出了重要一步。未来，应继续推广概要手术报告在手术记录中的应用，并将报告要素纳入甲状腺手术质量指标体系，以进一步提升甲状腺手术的整体质量，为患者提供更优质的医疗服务。
