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这篇综述对复杂性尿路感染（cUTI）的流行病学进行了系统回顾，涵盖急性肾盂肾炎（AP）和导管相关尿路感染（CAUTI）。研究发现 cUTI 在发病率、患病率、耐药性和死亡率方面负担沉重，且存在知识缺口，对评估新疗法意义重大。
引言
尿路感染（UTI）是常见的细菌感染疾病，临床症状多样，从良性、单纯性 UTI 到危及生命的复杂性 UTI（cUTI）。cUTI 定义在临床和科研中差异较大，一般来说，单纯性 UTI 多发生于无结构异常和合并症的女性，常可自愈或经抗生素治疗痊愈；而男性 UTI 及伴有结构异常、合并症等情况的 UTI 则属于 cUTI，治疗失败风险更高 。
导管相关尿路感染（CAUTI）和肾盂肾炎是 cUTI 的常见类型。CAUTI 由留置导尿管引起，在美国占 cUTI 的大部分。导尿管为微生物进入膀胱提供了直接途径，增加了感染风险，且患者合并症更多，医院死亡率更高。急性肾盂肾炎（AP）是常见的肾脏疾病，由细菌感染肾脏引发炎症，好发于年轻性活跃女性，孕妇、老年人和婴儿也易患病 。
cUTI 的诊断依靠患者病史和尿液、血液培养出的微生物病原体，症状包括尿频、发热、恶心等局部和全身症状。严重时需住院并使用静脉抗生素治疗。近年来，cUTI 住院人数上升，部分原因是抗菌药物耐药性增加，凸显了其治疗的挑战性。目前，对 cUTI、AP 和 CAUTI 的流行病学及患者预后的综合分析较少，本研究旨在通过系统文献综述，全面了解 cUTI 的流行病学负担和相关死亡率。
方法
研究人员在 MEDLINE、Embase 等多个医学数据库中进行文献检索，检索时间限定为 2013 年至 2023 年 7 月 10 日，无语言限制。检索词包括 cUTI、AP、导管等疾病相关词汇，流行病学等结局相关词汇，以及真实世界研究设计相关词汇，并排除评论、病例报告等不相关类型的研究 。
两名研究人员筛选文献标题和摘要，再进行全文筛选，若存在分歧则咨询第三位资深研究人员。最终纳入的研究来自欧洲、法国、意大利、德国、西班牙、英国、中国、日本和美国等地。数据由一名研究人员提取，另一名进行质量检查，并由五名流行病学家组成的独立团队采用 Critical Appraisal Skills Programme（CASP）工具进行质量评估 。
结果
研究描述
数据库检索共识别出 1014 项研究，其中 154 项进行全文审查，91 项纳入数据提取。通过会议摘要和文献 bibliography 检索又发现 27 项相关研究，最终共 118 项记录纳入分析。这些研究大多在暴露测量和结果测量方面尽量减少了偏差。
cUTI 的发病率和患病率
由于 cUTI 定义不一致、UTI 解剖位置不同和患者群体差异，cUTI 的发病率和患病率存在差异 。29 项研究报告了 cUTI 的发病率和 / 或患病率，其中 21 项来自美国，2 项为跨国研究，意大利、西班牙各 2 项，法国、日本各 1 项。一项美国研究同时报告了导管相关和非导管相关 cUTI 的患病率。
肾盂肾炎的发病率和患病率
一项美国多中心回顾性研究评估了孕期 AP 的发病率及其围产期结局，发现所有孕妇中产前 AP 的患病率为 0.5%，发病率为每 1000 例活产 5.3 例 。另一项美国小规模门诊成人 UTI 研究显示，UTI 患者中 5.6%、cUTI 患者中 10.9% 患有肾盂肾炎。
cUTI 的致病菌
大肠杆菌（E. coli）、肺炎克雷伯菌（K. pneumoniae）等是 cUTI 最常见的致病菌 。52 项研究报告了感染的病因，住院患者中 cUTI 最常见的致病菌是大肠杆菌，感染率为 18.0 - 88.4%，其次是肺炎克雷伯菌（4.7 - 45.0%）和铜绿假单胞菌（4.3 - 41.5%） 。门诊患者中主要致病菌也是大肠杆菌，感染率为 26.8 - 86.4%，其次是肺炎克雷伯菌（8.2 - 15.4%）和奇异变形杆菌（4.3 - 7.0%）。
cUTI 中产生超广谱 β - 内酰胺酶（ESBL）的病原体和抗生素耐药性
β - 内酰胺类抗生素是治疗细菌感染的常用药物，但大肠杆菌和肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌可产生 ESBL，使这些抗生素失效 。43 项研究报告了 cUTI 患者中 ESBL 产生菌的患病率和 / 或抗菌药物耐药性。住院患者中 ESBL 产生菌的比例大多在 2.1 - 17.5%，但也有部分研究报告超过 20%；门诊患者中该比例大多在 1.01 - 7.4% 。不同研究中氟喹诺酮类（FQ）、磺胺甲恶唑 - 甲氧苄啶（SMX - TMP）等抗生素的耐药率在住院和门诊患者中存在差异，总体上住院患者耐药率较高。
肾盂肾炎的致病菌
15 项住院研究和 6 项门诊研究报告了肾盂肾炎的致病菌 。住院患者中最常见的致病菌是大肠杆菌，其次是肺炎克雷伯菌，部分研究中革兰氏阳性菌如肠球菌或葡萄球菌属也是常见致病菌 。门诊患者中大肠杆菌感染率为 26.0 - 95.1%，肺炎克雷伯菌为 0.9 - 11.2% 。住院患者中由克雷伯菌属引起的肾盂肾炎比例通常高于门诊患者。
肾盂肾炎中产生 ESBL 的病原体和抗生素耐药性
13 项研究报告了肾盂肾炎患者中 ESBL 产生菌的患病率和 / 或抗菌药物耐药性 。根据现有数据，复杂性肾盂肾炎患者中 ESBL 产生菌的患病率（4.0 - 16.6%）高于单纯性肾盂肾炎患者（1.8 - 4.8%） 。住院和门诊肾盂肾炎患者中均存在较高的抗生素耐药率，如氨苄西林（42.4 - 69.1%）和 SMX - TMP（29.8 - 46.1%） 。
cUTI 和 AP 的死亡率
40 项研究报告了 cUTI（包括 CAUTI）的死亡率，其中 37 项为住院研究，3 项为门诊研究 。住院患者的死亡率差异很大（0 - 50%），住院期间死亡率为 0 - 36.5%，若 cUTI 合并菌血症，30 天死亡率可达 50% 。6 项研究报告了肾盂肾炎的死亡率，住院患者死亡率为 0 - 11%，门诊患者中复杂性 AP 全因死亡率为 0.3%，单纯性 AP 为 0.5% 。总体上，住院患者的 cUTI 和肾盂肾炎死亡率高于门诊患者。
cUTI 和肾盂肾炎发病率、患病率和死亡率的数据缺口
cUTI 的发病率和患病率数据大多来自美国研究，法国、意大利、日本和西班牙的相关研究较少 。cUTI 和肾盂肾炎的致病菌数据在欧洲部分国家（如德国和意大利）缺乏，德国和英国的耐药病原体数据也未被识别 。除美国一项关于孕妇肾盂肾炎的研究外，肾盂肾炎的患病率和发病率数据稀少，死亡率数据也有限。
讨论
UTI 是全球常见的传染病，给患者带来沉重负担 。本研究纳入多个国家的流行病学数据，凸显了 cUTI 在发病率、患病率、耐药性和死亡率方面的负担 。大肠杆菌是 cUTI 和肾盂肾炎的主要致病菌，其次是肺炎克雷伯菌 。抗生素耐药率在不同研究和地区差异较大，住院和门诊患者中均存在较高耐药率，尤其是既往使用过多种抗生素或合并菌血症的患者。
由于抗生素的滥用，多重耐药尿路病原体显著增加 。2021 年，大量死亡与抗生素耐药病原体感染相关，世界卫生组织也将碳青霉烯和头孢菌素耐药的肠杆菌科细菌列为对公共卫生威胁最大的病原体 。不同地区抗生素处方方案的差异影响耐药率，全球医学界需统一数据报告和跟踪，以指导治疗 。快速诊断技术有助于改善抗生素管理和患者预后，能实现靶向治疗，减少广谱抗生素的使用 。
cUTI 的耐药性增加了治疗难度，加重了患者和医疗系统的负担 。本研究为评估新型抗菌疗法提供了参考，但也凸显了统一 cUTI 定义和相关数据报告的必要性 。目前 cUTI 定义缺乏一致性，限制了研究间的比较 。建立基于临床结局的全球统一定义，有助于未来研究 cUTI 的负担和结局，优化治疗方案和临床试验设计 。
本研究存在一定局限性。不同研究中疾病表现存在差异，这与 cUTI 定义缺乏共识、患者群体和报告方法的多样性有关 。肾盂肾炎的亚型（如急性、单纯性和复杂性）在研究中定义不一致 。患者队列涵盖不同年龄、性别、致病菌、治疗环境和合并症等，数据存在较多缺口，难以直接比较研究结果 。此外，数据库检索时间有限，可能遗漏最新研究 。
结论
cUTI 是重要的流行病学负担，目前关于 cUTI 的研究存在大量知识缺口，包括特定国家的流行病学负担和死亡率 。未来，需要实施统一的 cUTI 定义，采用便于收集一致流行病学和患者结局数据的研究设计和方案，以评估针对 cUTI 中多重耐药病原体的新型抗生素的潜在价值，完善治疗指南，改善患者预后 。
