综述：肥胖患者 Roux-en-Y 胃旁路手术后胃食管反流病结局的系统评价和荟萃分析

这篇综述系统分析了 Roux-en-Y 胃旁路手术（RYGB）对肥胖患者胃食管反流病（GORD）的影响。研究发现，RYGB 可能改善 GORD 症状，多数患者术后症状缓解、质子泵抑制剂（PPI）停药，但少数会出现症状恶化或新发 GORD 。

　　

研究背景

肥胖日益成为全球重大健康问题，它与多种疾病相关，其中胃食管反流病（GORD）在肥胖人群中较为常见。GORD 不仅会降低患者生活质量，还可能增加 Barrett 食管和食管腺癌的患病风险。

目前，减肥手术是多数肥胖患者在饮食干预和药物治疗无效后的选择。Roux-en-Y 胃旁路手术（RYGB）是一种有效的减肥手术方式，能实现长期有效减重并缓解肥胖相关并发症。然而，减肥手术也可能会加重或引发 GORD 症状。对于 RYGB，其与 GORD 的确切关系尚不明确，缺乏指导临床决策的患者特异性数据，RYGB 术后能否永久停用质子泵抑制剂（PPI）也不清楚。本研究旨在系统评估 RYGB 对肥胖患者 GORD 的影响，为临床决策和患者咨询提供依据。

研究方法

1. 文献检索：检索 MEDLINE、Embase、Emcare 和 CINAHL 数据库，检索时间为 2000 年 1 月 1 日至 2023 年 11 月 1 日，检索词包括胃食管反流病、Roux-en-Y、胃旁路手术等相关医学主题词（MeSH）。同时，查阅入选研究的参考文献，以寻找其他相关研究。研究遵循 PRISMA 报告规范，并在 PROSPERO 数据库注册。
2. 研究选择和数据提取：纳入所有报告原发性 RYGB 治疗 GORD 临床结局的研究，包括随机对照试验（RCTs）、前瞻性和回顾性研究。排除特定形式的胃旁路手术（如单吻合口袖状回肠旁路术 SASI、单吻合口（迷你）胃旁路术 OAGB）、非英文文献、书籍文章、信件、病例报告、会议摘要及动物研究。由两名作者独立筛选文献，如有分歧则由第三位独立审稿人解决。提取的信息包括作者、发表年份、国家、研究设计、患者人口统计学信息、PPI/H2 拮抗剂使用情况、DeMeester 评分基线、随访时间等，还包括 GORD 评估的术前检查、症状问卷使用情况、围手术期结局、主要结局（如 GORD 症状改善、PPI 停药、DeMeester 评分变化）和次要结局（如住院时间、BMI 变化）。
3. 质量评估：使用纽卡斯尔 - 渥太华量表（NOS）评估观察性研究质量，从患者选择方法、研究组可比性和报告结局数量三个方面进行评分，满分 9 星，7 星及以上为高质量研究。同时，根据牛津循证医学中心标准对临床数据强度和推荐等级进行分级。
4. 统计分析：计算加权平均差（WMD），采用 DerSimonian-Laird（DL）对数和 95% 置信区间（CI）作为主要汇总统计量，P<0.05 为有统计学意义。通过I2值评估研究间异质性，I2<25%为低异质性，I2=25?75%为中度异质性，I2>75%为高度异质性，P≤0.05 表示异质性有统计学意义。使用随机效应模型进行数据荟萃分析，统计分析和森林图绘制均使用 STATA 16 软件。

研究结果

1. 研究选择和患者特征：最初检索到 1130 篇文献，经筛选和去除重复文献后，最终纳入 14 项研究，共 28,027 例接受胃旁路手术的肥胖患者。这些研究来自多个国家，包括美国、意大利、巴西等。研究设计包括 8 项前瞻性研究、5 项回顾性研究和 1 项 RCT。多数研究质量较高，10 项研究被评为高质量（NOS 评分 7 星及以上）。患者年龄范围为 34.0 - 49.6 岁，BMI 范围为 36.7 - 55.0 kg/m2 ，随访时间为 6 - 100 个月。部分研究报告了术前 GORD 评估的检查方法，如食管测压、pH 监测、食管胃十二指肠镜检查（OGD）等，还有部分研究使用了症状问卷。
2. 对 GORD 的影响：11 项研究（共 24,520 例患者）报告了 GORD 症状，汇总分析显示 47.0%（95% CI 34.0 - 59.0；P≤0.005；I2=99.7 ）的患者 GORD 症状缓解或改善；11 项研究（共 26,917 例患者）的汇总分析显示，39.5%（95% CI 17.2 - 61.7；P≤0.005；I2=99.9 ）的患者术后 GORD 症状无改善；4 项研究（共 24,231 例患者）的汇总分析显示，4.5%（95% CI 1.7 - 7.2；P≤0.005；I2=99.0 ）的患者术后出现新的或恶化的 GORD 症状。
3. 对 PPI 停药和 DeMeester 评分的影响：4 项研究（共 1906 例患者）表明，79.4%（95% CI 68.7 - 90.1；P=0.01；I2=81.4 ）的患者因 GORD 症状改善或缓解在 RYGB 术后停用 PPI。6 项研究（共 141 例患者）的加权平均分析显示，RYGB 术后 DeMeester 评分改善了 16.49（95% CI 0.23 - 32.74；P=0.047；I2=97.3 ）。一项研究报告术前 GORD 健康相关生活质量（GORD-HRQL）评分为 33.8±8.2，两项研究报告术后 GORD-HRQL 评分平均为 12.1±14.2。
4. 围手术期结局和 BMI 变化：RYGB 的平均手术时间为 151.3 分钟。3 项研究（共 3558 例患者）的汇总分析显示，术后平均住院时间为 2.7 天（95% CI 2.3 - 3.2；P≤0.005；I2=91.4 ）。部分研究报告了再手术率和内镜扩张率，平均分别为 2.0% 和 6.2%。7 项研究报告了随访期间的死亡率，仅 1 项研究有术后 90 天内的死亡病例，死亡率为 0.2%（死因未说明）。7 项研究（共 15,317 例患者）报告了 RYGB 前后 BMI 的变化，汇总分析显示 BMI 降低了 13.10 kg/m2 （95% CI 11.94 - 14.27；P≤0.005；I2=99.86 ） 。

讨论

肥胖是 GORD 的明确危险因素，但减肥手术对 GORD 的影响却存在争议，RYGB 是治疗严重肥胖和 GORD 的常用手术方式，但也有研究报道其可能导致 GORD 新发或复发。本研究是目前针对肥胖患者 RYGB 术后 GORD 结局最大规模的系统评价和荟萃分析，发现多数患者术后 GORD 症状缓解，DeMeester 评分改善，多数患者停用 PPI，仅有少数患者出现症状恶化或新发 GORD。不过，并非所有研究都常规进行或报告术前 GORD 评估的检查，且症状问卷的使用也存在差异。

其他研究也表明 RYGB 对 GORD 有改善作用，且优于腹腔镜袖状胃切除术（LSG），RYGB 术后新发 GORD 的发生率更低。肥胖患者易患 GORD 有多方面机制，如食管下括约肌短暂松弛、腹围增加、胃内压升高、食管胃连接处结构破坏、食管裂孔疝发生率增加等，还有研究发现肥胖患者脂肪细胞分泌的脂联素和瘦素与反流有关，但具体机制尚待进一步研究。

在减肥手术中，RYGB 术后 GORD 改善率较高，可能与体重减轻更多、胃酸分泌细胞减少有关，同时修复食管裂孔疝也有助于改善 GORD。然而，RYGB 术后也可能出现新发或恶化的 GORD，相关机制包括吻合口狭窄、胃残端过大、胃胃瘘、食管胃连接处功能障碍等，保留胃窦综合征还可能导致高胃泌素血症和胃酸分泌过多，引发 GORD 和边缘溃疡。

术后通过生活方式调整可降低 GORD 风险，如逐步调整饮食、避免诱发反流的因素。新型钾离子竞争性酸阻滞剂和 PPI 有助于治疗 GORD。此外，及时识别和处理术后并发症（如狭窄、溃疡等）也很关键，手术技术（如创建合适体积的胃囊和肠袢长度）对降低 GORD 风险也有重要影响，一些辅助治疗手段（如 Hill 手术、使用磁性括约肌增强装置）也在探索中，但长期安全性和有效性仍需更多研究验证。

研究优势与局限性

本研究的优势在于样本量大，纳入了 28,027 例患者的 RYGB 术后 GORD 结局数据。但也存在局限性，研究间异质性较大，可能与研究的纳入标准和患者人口统计学差异有关；多数研究为前瞻性或回顾性研究，仅 1 项 RCT，且并非所有研究都全面评估了本研究关注的各个方面；部分研究未报告 GORD 评估方法和基线合并症，纳入研究的随访时间差异较大。未来需要前瞻性 RCT，对比 RYGB 与其他减肥手术对 GORD 的长期影响。

研究结论

本系统评价和荟萃分析表明，RYGB 对肥胖患者 GORD 症状改善可能有积极作用，新发 GORD 症状的发生率较低，这对减肥手术前 GORD 患者的咨询有重要意义。但仍需更多 RCT 来明确 RYGB 与其他减肥手术相比，对 GORD 症状的长期影响和缓解效果。