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新冠疫情进入流行后期，部分人群仍面临高风险。研究人员开展 “莫努匹拉韦（Molnupiravir）对比最佳支持治疗对日本≥65 岁轻症至中症新冠高危老年门诊患者成本效益” 的研究，发现该药具成本效益，能改善患者预后且利于医疗系统可持续性。
2019 年末，新冠病毒（SARS-CoV-2）突如其来，迅速在全球范围内掀起风暴，给人类健康带来了沉重打击。大量人口感染，重症和死亡病例不断攀升，医疗资源也面临着前所未有的压力。随着时间推移，疫情逐渐进入地方流行阶段，疫苗接种在全球范围内广泛展开，大多数人获得了一定程度的免疫力。然而，仍有部分人群处于高风险状态，一旦感染新冠病毒，病情容易恶化，比如老年人、患有基础疾病的人以及免疫功能低下者。在日本，尽管已接种大量新冠疫苗，但仍有相当比例的人存在增加重症风险的合并症，尤其是 65 岁及以上的老年人。对于这些高风险患者，早期识别和有效治疗至关重要。莫努匹拉韦（Molnupiravir）作为一种抗病毒药物，已被观察到能降低高风险、未接种疫苗的成年门诊患者因感染新冠病毒而住院和死亡的风险，是世界卫生组织推荐用于治疗有进展为重症 COVID-19 高风险个体的药物之一。在此背景下，为评估莫努匹拉韦在日本老年新冠患者治疗中的价值，来自 Merck & Co., Inc. 等机构的研究人员开展了相关研究，研究成果发表在《PharmacoEconomics - Open》杂志上。
研究人员采用了决策分析模型，该模型包含一个用于急性 COVID-19 阶段（30 天）的决策树模型，随后是一个终身马尔可夫模型（Markov model）。模型的参数输入主要来源于日本的一个大型行政数据库研究、已发表的真实世界研究系统文献回顾、专项文献检索以及其他研究。研究的目标人群为日本年龄≥65 岁、患有轻至中度 COVID-19 且有疾病进展导致住院风险的患者。在研究过程中，将莫努匹拉韦与最佳支持治疗进行对比，主要依据每获得一个质量调整生命年（QALY）愿意支付 5,000,000 日元的阈值来判断成本效益。
一、研究结果
- 基础案例分析：相较于最佳支持治疗，使用莫努匹拉韦治疗可使患者获得 0.018 个 QALY 的增益，同时增加 81,472 日元的成本。其增量成本效益比（ICER）为 4,638,477 日元，低于预设的每 QALY 5,000,000 日元的支付意愿阈值，表明莫努匹拉韦具有成本效益。莫努匹拉韦还能降低与 COVID-19 住院相关的成本，且在急性 COVID-19 阶段结束时，使用该药治疗的患者存活率更高，住院比例更低，因 COVID-19 住院死亡的患者比例也更低。
- 确定性敏感性分析：通过确定性敏感性分析发现，对结果影响最大的五个参数分别是基线住院率、莫努匹拉韦的死亡率获益、普通病房死亡率、贴现率和重症监护病房死亡率。
- 概率敏感性分析：概率敏感性分析进行了 1000 次模型迭代，结果显示莫努匹拉韦与最佳支持治疗的 ICER 位于成本效益平面的 “东北” 象限，意味着使用莫努匹拉韦治疗会增加成本和 QALY。在预设的每 QALY 5,000,000 日元的支付意愿阈值下，莫努匹拉韦有 80% 的概率比最佳支持治疗更具成本效益。
- 情景分析：在多种情景分析中，如不考虑长期后遗症和再入院情况、改变时间跨度、纳入社会视角（考虑生产力损失）以及使用其他文献中的效用值等，莫努匹拉韦大多情况下仍比最佳支持治疗更具成本效益。当使用其他真实世界研究中莫努匹拉韦治疗效果的估计值时，在七项研究中有五项显示莫努匹拉韦具有成本效益。
- 模型验证：研究人员通过与已发表文献对比模型输出结果以及患者存活或死亡比例，并使用 TECH-VER 清单进行质量检查，验证了模型的预测有效性。
二、研究结论与讨论
综合各项分析结果，莫努匹拉韦对于日本年龄≥65 岁、患有轻至中度 COVID-19 且有疾病进展风险的门诊患者而言，是一种成本效益较好的治疗选择。该研究具有一定的优势，模型输入数据大多来源于日本的大型观察数据集，且基线住院率来自对真实世界证据（RWE）的荟萃分析，这些数据更贴合日本老年高风险患者的实际情况，增强了研究的有效性。同时，研究也存在一些局限性。例如，部分数据来源于其他国家的研究，存在人口统计学上的局限性，可能影响研究结果的普适性；研究使用的效用值来自英国的一项研究，而非日本本土数据；此外，分析中未纳入主动对照药物，这主要是由于 COVID-19 大流行的动态性使得临床试验和真实世界研究数据存在较大差异，难以进行简单的交叉试验比较，且日本的处方趋势显示大量老年 COVID-19 门诊患者未接受抗病毒药物治疗，莫努匹拉韦是最常用的抗病毒药物之一，因此本研究聚焦于莫努匹拉韦和最佳支持治疗。
总体而言，这项研究为日本医疗系统在治疗老年 COVID-19 高风险门诊患者时提供了重要的决策依据，表明莫努匹拉韦在改善患者预后的同时，能保持医疗系统的经济可持续性。但研究结果需结合当前的疫苗接种情况、新病毒变种的出现以及合并症患病率的变化等因素进行综合解读。未来，随着疫情的发展和更多数据的积累，还需要进一步开展研究，以更全面地评估莫努匹拉韦及其他抗病毒药物在不同人群中的成本效益和临床价值。
