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为解决脓毒性休克治疗中血管活性物质使用的难题，研究人员开展了脓毒性休克中血管活性物质个体化策略的研究。结果表明特定亚表型可从特定治疗中获益，早期联合治疗或有优势。这为临床治疗提供新思路，助力精准医疗。
在医疗领域，脓毒性休克一直是重症医学面临的严峻挑战。它就像隐藏在黑暗中的 “杀手”，悄无声息地威胁着患者的生命。脓毒性休克发生时，患者的循环系统陷入混乱，血压急剧下降，器官因缺血缺氧而功能受损。为了稳定患者的循环系统、保证器官的血液灌注，医生们通常会使用液体复苏和血管活性物质进行治疗。然而，目前在血管活性物质的使用上，还存在诸多困惑。
现行的指南推荐去甲肾上腺素（Noradrenalin）作为一线血管活性物质，但对于一些患者来说，仅使用去甲肾上腺素并不能达到理想的治疗效果。当患者对去甲肾上腺素需求量很大时，该如何调整治疗方案？不同的血管活性物质在不同患者身上的疗效差异显著，这背后的原因又是什么？这些问题就像一团团迷雾，笼罩在临床医生的心头，也阻碍了脓毒性休克治疗水平的提升。
为了驱散这些迷雾，来自奥地利因斯布鲁克医科大学（Medical University of Innsbruck）的 Georg Franz Lehner、Timo Mayerh?fer 等研究人员，针对脓毒性休克中血管活性物质的使用展开了深入研究。他们的研究成果发表在《Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin》杂志上，为脓毒性休克的治疗带来了新的曙光。
研究人员通过综合分析大量的临床研究数据，包括回顾性分析、前瞻性观察研究以及随机对照试验等，来探索不同血管活性物质在脓毒性休克治疗中的作用。同时，他们还对不同患者的亚表型进行了细致的分析，试图找出哪些患者更适合使用特定的血管活性物质。
标准治疗方案及局限性
目前脓毒性休克血管活性物质的标准治疗遵循生存脓毒症运动（Surviving Sepsis Campaign，SSC）指南，推荐首先使用去甲肾上腺素。若低至中等剂量（通常为 0.25 - 0.5μg/kgKG和分钟）的去甲肾上腺素无法达到足够的平均动脉压（MAP），则考虑加用血管加压素（Vasopressin） 。当患者出现心功能障碍时，建议加用多巴酚丁胺（Dobutamin）或从去甲肾上腺素换用肾上腺素（Adrenalin）。然而，这些推荐的证据强度大多较弱至中等，提示可能存在更优化的治疗策略。
个体化治疗依据
研究发现，脓毒症的不同亚表型对特定治疗策略可能更有益。去甲肾上腺素作为一线药物，主要因其副作用较小且价格较低。与多巴胺相比，它能降低死亡率且副作用更少。但对于肾上腺素能否替代去甲肾上腺素作为一线药物，目前尚不明确。血管加压素作为一线血管加压素的证据不足，不过在特定亚组患者中，如急性肾损伤（AKI）且炎症较轻、病情不严重的患者，使用血管加压素可降低死亡率。去氧肾上腺素（Phenylephrin）替代去甲肾上腺素并无优势，反而可能导致乳酸升高，影响肾功能和胃肠道灌注。血管紧张素 II（Angiotensin II ，ATII）作为一线血管加压素的研究较少，不过在一些研究中显示出对心肌的保护作用，尤其在肾素水平较高的患者中可能有更好的效果。
联合用药优势
从病理生理学角度和现有证据来看，早期使用多种互补的血管活性药物（“早期多模式血管加压素” 或 “广谱血管加压素” 概念）可能更有益。比如去甲肾上腺素与血管加压素联合使用，部分患者在使用血管加压素后 6 小时内出现血流动力学改善，且与更好的预后相关。低乳酸水平、较高动脉 pH 值和较高左心室射血分数的患者对血管加压素的反应更好。去甲肾上腺素与血管紧张素 II 联合使用，在 ATII添加到较高剂量去甲肾上腺素时，可升高 MAP 并减少去甲肾上腺素用量，尤其在肾素水平高、急性肾损伤需肾脏替代治疗（RRT）的患者中效果显著。
特殊情况处理
当患者出现心功能障碍时，联合使用多巴酚丁胺或换用肾上腺素可尝试增加心输出量，但效果存在个体差异，且目前尚无证据表明多巴酚丁胺能降低死亡率。对于严重心功能障碍，也可考虑使用米力农（Milrinon）或左西孟旦（Levosimendan） ，不过左西孟旦可能增加室上性心动过速风险。在处理心动过速方面，对于不适当的窦性心动过速或室上性心动过速患者，联合使用去甲肾上腺素与非肾上腺素能血管收缩剂（如血管加压素或 ATII），或使用短效 β - 阻滞剂（如艾司洛尔 Esmolol 或兰地洛尔 Landiolol），可能改善血流动力学，但短效 β - 阻滞剂目前不属于脓毒性休克的标准治疗。
总的来说，这项研究为脓毒性休克的治疗提供了更深入的理解和新的治疗方向。虽然目前还需要更多随机对照试验来验证这些策略的有效性，但基于现有证据，临床医生可以根据患者的亚表型更有针对性地选择血管活性物质，尝试早期联合治疗，这对于改善患者的预后具有重要意义。同时，研究也强调了全面血流动力学监测的重要性，通过综合评估心脏参数、富集参数（如肾素 Renin）和生化标志物（如乳酸 Lactat、中心静脉血氧饱和度 ScvO2等），可以更好地指导治疗决策，实现个体化治疗，让脓毒性休克的治疗更加精准、有效。
