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为解决脊柱外科术后患者留置导尿管使用率高、相关并发症风险增加，且护士对早期拔管行为积极性不高的问题，研究人员以 COM-B 模型为指导，开展定性研究。结果识别出 10 个促进和阻碍因素，对减少并发症、促进患者恢复意义重大。
在医疗领域，脊柱外科手术是治疗脊柱相关疾病的重要手段。然而，术后患者留置导尿管（Indwelling Urinary Catheter，IUC）的情况十分普遍，且存在诸多问题。一方面，高比例的患者在术后需要留置导尿管，这是因为手术可能损伤控制排尿的脊神经，加上手术难度大、时间长，使得导尿管成为许多患者术后的 “标配”。但问题接踵而至，大量研究表明，许多住院患者使用导尿管其实并非必要，而不必要的留置往往导致导尿管拔除延迟。这可不是小事，它会显著增加诸如导尿管相关尿路感染、尿道损伤、膀胱过度膨胀等并发症的发生几率。这些并发症不仅会延长患者的住院时间，让患者承受更多经济负担，降低护理满意度，严重时甚至会威胁患者的生命，导致死亡率上升。
基于这样的现状，循证指南明确建议，术后应尽快拔除导尿管，最好在 24 小时内，除非有继续使用的必要。可现实却不尽如人意，脊柱外科手术患者术后导尿管的拔除时间常常在 48 - 72 小时，远远超出了指南推荐的时间。为什么会这样呢？原来，脊柱外科护士由于担心术后尿潴留、工作量增加以及不良事件的发生，对早期拔除导尿管并不积极。此前虽然有研究探讨过不早期拔管的原因，但针对脊柱外科术后患者这一特殊群体的研究还比较有限，且缺乏系统的理论指导。
为了深入了解脊柱外科护士在术后患者早期拔除导尿管方面的促进因素和阻碍因素，中南大学湘雅二医院临床护理教研室的研究人员开展了一项基于 COM-B 模型的定性研究。该研究成果发表在《BMC Nursing》杂志上，为解决这一临床难题提供了新的思路和方向。
在研究方法上，研究人员采用了定性研究中的描述性研究设计。他们通过目的抽样的方式，选取了中南大学湘雅二医院的 18 名脊柱外科护士作为研究对象，这些护士有着不同的教育水平和工作年限，以确保样本的多样性。在 2023 年 9 月至 10 月期间，研究人员对这些护士进行了深入的半结构化访谈。访谈前，详细向护士们解释了研究目的、自愿参与原则和保密原则，并获得了他们的知情同意。访谈过程中，围绕基于 COM-B 模型设计的问题展开，包括对早期拔管知识的了解、是否有相关协议和培训、对早期拔管的态度、临床实践中的决策过程等。访谈结束后，研究人员及时将内容转录，并使用 NVivo12 软件进行数据管理和分析，采用归纳内容分析法，最终得出研究结果。
研究结果从能力（Capability）、机会（Opportunity）和动机（Motivation）三个方面进行了分析。
- 能力方面：
- 缺乏知识：多数护士虽知道早期拔管的目的和意义，但在评估阶段存在知识短板。他们不清楚早期拔管的定义、准确时间，也不确定评估的指标。在实际操作中，常依赖个人经验，导致实际拔管时间与循证建议相差甚远。比如，对于一些因神经功能障碍无法自主排尿且使用镇痛泵的患者，护士难以准确判断拔管时机。
- 缺乏标准化协议：临床中缺乏统一、标准化的早期拔管管理协议，评估时间、决策人和执行人都不明确。护士只能依据个人习惯或经验行事，难以遵循指南进行早期拔管。
- 工作量变化：早期拔管对导尿管相关护理工作的内容和工作量有影响。一方面，早期拔管能减少会阴清洁、换袋等工作；另一方面，如果患者拔管后不能顺利排尿，护士需要协助排尿，增加了工作量，这让护士对早期拔管有所顾虑。
- 机会方面：
- 人力和物力资源需求增加：早期拔管后，护士需要花费大量时间观察患者、进行健康教育和处理排尿问题。脊柱外科术后患者在麻醉恢复阶段，行动不便，需要多人协助日常活动，而人力的限制使得护士不愿进行早期拔管。此外，缺乏辅助患者排尿的设备，如便携式马桶、助行器等，也是影响因素之一。
- 缺乏有效沟通：医护患之间的有效协作是早期拔管的关键，但临床中常缺乏有效沟通。患者和家属可能因担心床上排尿不习惯、隐私问题或护理负担增加而对早期拔管有所顾虑，护士若无法获得他们的理解和支持，就可能放弃早期拔管。同时，护士与医生之间、护士不同班次之间在导尿管拔除问题上的沟通也存在不足。
- 早期拔管未被优先考虑：尽管护士们认识到早期拔管可预防尿路感染，但与其他术后症状（如严重疼痛、脑脊液漏等）和拔管后可能出现的不良事件（如尿潴留、跌倒等）相比，早期拔管未被视为紧急问题。而且医生对早期拔管的重视程度和沟通也会影响护士的决策。
- 动机方面：
- 促进患者早期恢复：部分护士坚信早期拔管能减少患者不适，降低尿路感染发生率，促进患者恢复，这是他们实施早期拔管的重要动力。
- 矛盾情绪：几乎所有护士对早期拔管都存在矛盾情绪。他们既希望通过早期拔管促进患者恢复，又担心拔管后的不良事件，如伤口感染、跌倒、尿潴留等，这些担忧使他们在拔管时犹豫不决。
在讨论部分，研究人员指出，能力方面的知识缺乏和标准化协议缺失，可通过开展针对性培训和制定标准化管理方案来改善；机会方面的资源不足和沟通问题，可通过准备相应物资、增加人力、加强沟通来解决；动机方面的矛盾情绪，可通过提升护士的自我效能来缓解。不过，该研究也存在局限性，样本仅来自同一医院的同一科室，样本量有限，未来还需更大规模的研究来进一步验证。
总的来说，这项研究基于 COM-B 模型，全面分析了脊柱外科护士在术后患者早期拔除导尿管方面的促进因素和阻碍因素。这些因素相互关联，为后续制定干预措施提供了重要依据。未来的干预措施需要从护士、医生、患者和医疗系统等多个层面入手，综合考虑这些因素，以有效解决脊柱外科术后患者早期留置导尿管的问题，减少相关并发症，促进患者的早期恢复，对临床护理工作有着重要的指导意义。
