引言
在非洲，心胸外科（CTS）长期面临资源、培训设施以及研究方面的限制，这极大地阻碍了其发展。部分国家取得了一定进展，比如加纳建立的心胸外科中心，为西非地区树立了典范，不仅改善了当地的 CTS 医疗服务，还降低了相关疾病的医疗成本和死亡率。然而，像南非等国家，虽然在 CTS 项目发展上有所成果，但资金有限、合格外科医生短缺以及基础设施不完善等问题，依旧制约着项目的进一步拓展。
研究显示，撒哈拉以南非洲地区外科医生严重匮乏，每 330 万人中仅有一名外科医生，这种状况凸显了加强培训以提升外科医疗水平的紧迫性。在东、中、南部非洲外科医生学院（COSECSA）地区，14 个国家中仅有 6 个设有活跃的培训项目，导致专科医生数量不足。这些问题迫切需要对专业培训项目加大投入，以推动非洲大陆 CTS 的可持续发展和质量提升。
此外，CTS 医疗服务的可及性存在显著差异，在低收入和中等收入国家尤为突出。在这些国家，种族少数群体和经济弱势群体承受着心血管疾病带来的沉重负担，他们在获取医疗服务时面临重重障碍，进而导致更高的发病率和死亡率。造成这种差异的因素众多，除了种族和社会经济因素外，性别、年龄以及潜在健康状况也起着关键作用。为解决这些不公平现象，专家呼吁从健康公平的角度进行干预，强调提高心脏医疗质量控制，并鼓励外科医生积极推动变革。
目前，扩大 CTS 医疗服务覆盖范围的主要挑战之一是专业人才短缺，尤其是在农村地区，招聘和留住专业人员困难重重。这主要是由于医学课程质量欠佳、劳动力规划不合理以及医疗工作者向城市流动等因素。解决这些问题需要医疗服务提供者、政策制定者以及其他利益相关者共同协作，重点关注人口结构变化与医疗需求之间的关系。全球范围内，CTS 在教育和实践方面的差异，直接影响了患者获得医疗服务的机会。因此，通过建立合作关系，为低收入和中等收入国家培训医疗专业人员，增加服务欠缺地区合格外科医生的数量，对改善全球健康状况至关重要。本研究旨在解决非洲 CTS 劳动力公平性的迫切问题，重点关注培训和劳动力分布方面的关键差距。
方法
本叙述性综述综合了现有文献，探讨心胸外科劳动力的公平性，重点关注非洲的培训差距和劳动力分布情况。通过对相关文献的回顾，揭示了存在的差异，并对低收入环境下的劳动力保留和分布策略提供了见解。
在进行文献回顾时，检索了 1995 年 1 月至 2024 年 12 月期间发表在同行评审期刊上的研究文章。检索使用了 PubMed 数据库，并结合了医学主题词（MeSH）和关键词，包括 “外科医生分布公平性”“培训差距”“劳动力分布”“劳动力保留” 与 “心胸外科”“心血管外科”“胸外科” 以及 “非洲”“低收入国家”“中低收入国家（LMICs）”“低收入环境” 等相关词汇的组合。
在筛选文章时，纳入标准为涉及非洲或低收入背景下 CTS 劳动力分布、培训差距或医生保留策略的研究，且文章需为英文。排除了聚焦不相关专业、非英文撰写以及缺乏相关数据的研究。由于本综述依赖公开数据，未涉及人体或动物实验，因此无需伦理审批。最终，经过去除重复文献和应用相关性标准筛选，共纳入 58 篇文章进行综述，并对检索到的文章按 MeSH 术语进行了总结，同时对选定文章进行了主题分组。
心胸外科培训差距：挑战与机遇
2024 年一项关于 COSECSA 地区心胸外科医生严重短缺的研究表明，该地区仅有 43% 的成员国目前提供 CTS 培训，14 个国家中有 8 个没有活跃的培训项目。尽管加蓬和南非等部分国家的培训比例相对较高，但整个非洲大陆的培训机会总体仍然不足，这在获取专业心脏护理和培训方面存在明显差距。与高收入国家相比，低收入国家的心胸外科专家数量显著较少。专家密度在不同国家差异巨大，例如纳米比亚每 40 万人中有 1 名专家，而埃塞俄比亚每 800 万人中才有 1 名。撒哈拉以南非洲地区与北美在成人和儿科心脏外科医生数量上的差距也十分明显，这体现了经济状况与 CTS 服务可及性之间的关联。
世界卫生组织（WHO）建议每百万人应进行 400 例心脏直视手术，而泛非心胸外科学会（PASCaTS）建议的每百万人 40 例心脏直视手术，在撒哈拉以南非洲国家的许多 CTS 中心也未能达到。政治不稳定，如危机、战争和其他形式的动荡，与受影响国家 CTS 发展的延迟密切相关。尽管政府对心脏外科中心投入了大量资金，但由于缺乏足够的维护和未来发展资源，该领域的进展受到了阻碍。在非洲，CTS 的高昂费用、对自费支付的依赖以及心脏直视手术等项目的保险覆盖范围有限，使得许多人难以获得医疗服务。资源分配是影响低收入国家心脏外科服务可用性和水平的关键因素之一，服务的建立程度往往取决于政府的承诺以及可用于支持基础设施、劳动力发展和基本耗材的财政资源。
例如，心脏和麻醉药物、瓣膜、氧合器、插管和缝合线等基本耗材的短缺，仍然是心脏手术持续进行的主要障碍，导致数千名患者只能在等待名单上等待。在像埃塞俄比亚心脏中心这样提供免费医疗服务的机构，资金有限使得这些关键物资的采购受到限制，这一问题在埃塞俄比亚的研究中也有报道，凸显了耗材短缺对手术治疗的广泛影响。耗材短缺不仅影响患者的治疗效果，还严重阻碍了心胸外科医生的培训。由于手术培训本质上需要实践操作，且依赖于手术量，基本耗材的缺乏直接限制了手术实践机会，最终制约了下一代专科医生的培养。
行政效率低下也加剧了这一问题，对 CTS 服务的需求远远超过了现有能力。这种不平衡导致手术频繁取消、等待名单过长以及治疗延迟，主要原因包括电力供应不足、水资源获取困难、血液制品短缺、技术人员不足以及基本手术设备缺乏。因此，许多非洲患者选择到国外，如印度，寻求更快、质量更高的手术选择。
此外，非洲 CTS 发展还面临其他诸多挑战，如基础设施不完善、辅助人员短缺、资金不足、薪酬低、缺乏激励措施、工作条件差以及与安全、治理和技能保留相关的问题。政治不稳定会使这些问题更加严重，导致必要的手术服务发展严重滞后。许多农村地区的患者面临经济障碍，如无法承担交通费用或基本生活费用，这导致他们错过随访预约，就医时往往病情已经发展到晚期。大多数非洲国家缺乏正式的姑息治疗和康复护理，进一步加剧了这种情况。要克服这些挑战，需要集中精力对医疗专业人员进行教育，提高社区卫生工作者的意识，并加强初级医疗保健系统。更好地了解心胸疾病、紧急症状和早期诊断，将改善转诊系统，减少晚期病例的出现，降低可预防的死亡率。
导师制是培养下一代心胸外科医生并帮助他们在这个高要求专业中取得成功的关键因素。例如，赞比亚与意大利合作，每年就复杂病例进行导师指导；乌干达通过远程医疗，借助国际合作伙伴关系培训和支持医生；纳米比亚提供多种在职导师指导项目。这些举措以及合作，有助于增加手术量，提高手术技术。然而，尽管做出了这些努力，乌干达、赞比亚和纳米比亚仍然缺乏正式的研究生培训项目或专门的心胸外科研究员职位。为了弥补这些差距，可以扩大在线学习平台和远程医疗的应用，作为实践培训的补充，这有助于提高知识保留率、促进技能发展，并增强心胸外科专家的信心。
在整个非洲大陆，PASCaTS 一直与包括欧洲心胸外科协会（EACTS）在内的国际组织合作，以提高 CTS 护理水平，改善手术效果。为了将非洲的 CTS 中心与全球社区联系起来，PASCaTS 专注于数字教育，提供一系列网络研讨会，并通过与国际合作伙伴的合作提供现场支持。此外，该协会还与 EACTS 合作举办年度论坛，在论坛上确定 CTS 服务中的差距和问题，并探索能力建设、通过创新方法进行高级培训以及临床研究在推动 CTS 发展中的重要作用的策略。另外，未来非洲心胸血管外科医生协会（AFAC）成立，旨在通过提供教育网络研讨会和在不同非洲机构进行实践轮转，提高医学生对 CTS 领域的兴趣，并帮助西非和中非的 CTS 住院医生在埃及等北非国家的成熟项目中获得培训机会。
尽管为解决非洲心胸外科医生短缺问题做出了巨大努力，但仍然存在许多挑战，包括外科医生密度差异、基础设施不足、正式培训项目有限以及手术成本高昂等。不过，通过导师制项目、国际合作以及远程医疗等数字教育平台等举措，有望改善培训状况，扩大 CTS 医疗服务的可及性。政府加大投入对于确保非洲大陆 CTS 的可持续发展和持续进步至关重要。
劳动力分布：地理和社会经济差异
解决心胸外科医生分布不均的问题，需要了解农村地区和低收入地区所面临的挑战。研究表明，农村人口获得胸外科医生服务的机会一直低于城市人口，而且这种差距在不同时间段都存在，并且在所有农村地区，包括微型城市和偏远地区，这种获取医疗服务的不足情况随着时间的推移愈发严重。这些趋势反映了外科服务日益集中在大城市，这通常是由于大量手术中心和住院医师培训项目集中在城市地区。此外，外科劳动力的老龄化和退休，进一步加剧了农村地区可用专科医生数量的减少。
农村地区胸外科服务可用性的下降，反映了在维持公平医疗服务获取方面存在的更广泛系统性挑战。研究显示，尽管联邦报销政策有利于提供外科服务的农村医院，但农村患者越来越倾向于绕过这些设施，选择前往城市中心就医。这可能是因为他们认为或实际感受到大城市医院在医疗质量和先进外科技术可用性方面存在差异。农村医院关闭数量的增加，进一步加剧了这一问题，降低了这些服务欠缺地区的胸外科手术密度。
全球在 CTS 服务可及性方面的差异十分明显，其可用性在很大程度上受到经济状况和地理位置的影响。低收入和中等收入国家（LMICs）在需要手术干预的疾病，如风湿性心脏病（RHD）和先天性心脏病方面，承担着不成比例的负担。例如，RHD 全球影响超过 3300 万人，然而 97% 的病例集中在 LMICs 以及高收入国家中的边缘化群体。尽管 RHD 患病率很高，但在低收入国家，只有 11% 的患者接受了手术治疗，这一现实凸显了贫困、医疗基础设施有限以及系统性社会不公正之间的相互作用。这些差距表明，需要有针对性的干预措施来解决资源匮乏地区面临的独特挑战。
全球心胸外科医生和心脏中心的分布存在显著差异。例如，北美和西欧等高收入地区每 12 万人中有 27 - 28 名心胸外科医生，每 12 万人有一个心脏外科中心；相比之下，撒哈拉以南非洲地区每 400 万人中有一名外科医生，每 3800 万人有一个中心。
除了服务的可获得性，患者的经济状况也直接影响其获得手术治疗的机会。高收入国家将服务集中在先进的大型中心，而 LMICs 的数十亿人却面临地理、经济和系统性障碍。全球约有 45 亿人无法获得心脏手术治疗，导致许多可预防的死亡和残疾问题未能得到解决。缩小这一差距需要培训更多的外科医生，确保资源公平分配，并应对像 RHD 这样严重影响弱势群体的疾病。
在服务欠缺地区，外科医生的留存受到多种系统性挑战的阻碍，其中资源不足和医疗基础设施薄弱是核心问题。研究表明，许多 LMICs 在卫生系统基础设施方面存在困难，包括医疗设施不足、设备陈旧以及获取基本资源的渠道有限。这些因素为外科医生创造了一个具有挑战性的工作环境，使得提供高质量医疗服务变得困难，并导致职业倦怠。此外，许多 LMICs 的政府腐败问题加剧了这些情况，挪用本应用于医疗保健发展的资金，导致资源更加稀缺，工作条件恶化。这种缺乏机构支持和不稳定的工作条件，常常导致外科医生在国内和国外的高流动率，因为医疗专业人员会寻求更稳定、更有回报的机会。
研究还表明，这些地区的生活条件对医生的留存有显著影响。有限的通信系统、互联网接入和娱乐设施等便利条件，往往促使医生离开农村或贫困地区。这些不足创造了一个虽然在职业上有回报，但在个人生活上可能会感到孤立的环境，使得医生难以长期致力于这些地区。男性医生比女性医生更有可能在农村和欠发达地区服务，而且年长的医生往往比年轻医生在这些地区停留的时间更长。这些人口统计学趋势表明，性别和年龄会影响医生在资源较少、生活条件更具挑战性的地区服务的意愿。
另一个影响医生留存的重要因素是职业发展机会。农村地区的医生经常报告说，技能发展和职业晋升机会有限，以及缺乏基本的手术设备和药物，是他们决定离开的关键原因。研究表明，在服务欠缺地区，缺乏专业同事、研究机会和专业发展项目，可能会阻碍医生提升专业知识，最终影响他们的工作满意度和职业发展轨迹。此外，经济补偿仍然是留住服务欠缺地区医生的关键障碍。研究一致表明，低工资、支付不稳定以及普遍缺乏激励措施，是医生在农村和欠发达地区工作的重大阻碍。
撒哈拉以南非洲地区在患者护理方面仍然面临限制，如专科医生与患者的比例较低，每百万人口中只有 0.2 万心胸外科患者，而高收入和发达国家为 715 万。非政府组织和政府组织在缩小这些差距方面发挥着重要作用，它们可以通过资助和培养该地区的外科医生来改善现状。外科协会也可以协调和监督正在实施的人道主义行动。利益相关者可以通过优先投资卫生劳动力培训、通过激励措施促进劳动力留存、与国际机构合作以及利用远程医疗等方式，改善现有的差距。
鉴于可及性手术护理的必要性，现在比以往任何时候都更需要关注公平分配，而不仅仅是技术发展。确保公平的最重要途径之一是采用和实施多元化和包容性的文化。然而，这种文化需要有意识的行动和自上而下的组织变革承诺，这些努力对于减少医疗保健差距和不公平的获取至关重要。
心胸外科劳动力中的性别和多样性
心胸外科（CTS）在性别和种族方面仍然是最缺乏多样性的外科专科之一。林迪韦?西达利博士成为非洲首位女性心胸外科医生，这一成就凸显了女性和少数群体在该领域的严重代表性不足。尽管南非医学院的入学人数增加了 34%，其中女性和非洲黑人学生的数量增多，但当地培训的心胸外科医生数量仍然较低。沃斯洛博士强调，在胸外科领域女性榜样稀缺，整个非洲大陆执业的女性心胸外科医生寥寥无几，这种情况通常归因于性别偏见和歧视。从历史上看，在非洲所有执业外科医生中，女性仅占 9%，这反映了外科专科中存在的显著性别差异。
女性和代表性不足的少数族裔学员在进入和在 CTS 领域发展时面临诸多障碍，包括长期缺乏接触、鼓励、导师指导和赞助，这些因素使得他们难以积极投身于该专业。此外，CTS 教员的多样性较低，可能会使代表性不足的学生和住院医师望而却步，限制了他们接触榜样和导师的机会。学员还面临种族和性别歧视以及骚扰。此外，外科教育专家提出了一个行动框架来解决培训危机，包括增加对 CTS 教育的投资、建立区域卓越中心、为女性提供留存激励和机会，以及利用国际合作伙伴关系。这些举措旨在共同促进多样性，增加外科培训中的领导机会。
患者通常表示，由同种族的医疗服务提供者治疗时，满意度更高，因为共同的文化和语言背景有助于改善沟通和理解。同样，CTS 中的多样性和包容性能够提升患者护理质量，促进创新，并通过建立一支能够反映并有效服务于多样化患者群体的劳动力队伍，应对未来的挑战。
实现心胸外科培训和劳动力公平的政策建议
实现心胸外科培训和劳动力的公平是实现良好健康结果的一项战略。政府、学术机构和国际机构可以采取以下政策，以改善 CTS 培训和劳动力分布的公平性。
解决心胸外科医生短缺问题的一个关键策略是，通过为本科医学生设立宣传项目，增加他们接触 CTS 培训的机会，激发他们对该领域的兴趣。将 CTS 实习纳入当前的医学教育课程，能够为学生提供宝贵的实践机会，培养早期意识。此外，应扩大和加强培训项目，在地方层面建立更多的 CTS 中心，因为目前大多数中心集中在特定区域。这种方法不仅能够鼓励更多的医学专业人员进入该领域，还能让当地社区获得这些服务，减少前往三级护理中心的需求，从而节省时间、金钱和精力。招聘策略应注重吸引代表性不足和当地的医疗专业人员参与培训项目。此外，将 CTS 模块纳入本科教育，能够确保所有医学毕业生对该领域、其培训途径以及提供的服务有充分的了解。
在 CTS 培训项目中促进性别平等，消除歧视，是另一项至关重要的政策策略。为了打造更具包容性的 CTS 劳动力队伍，培训机构应实施明确的、对歧视和骚扰零容忍的政策，同时创造机会和支持性环境，鼓励女性医学专业人员在该领域攻读住院医师职位。
增加对医疗专业人员的财政支持和激励措施，对于留住心胸外科医生至关重要，因为许多经过培训的专业人员常常为了更高的薪酬前往国外
