编辑推荐：
本文聚焦退伍军人腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）后影像监测依从性。研究发现，术后监测依从性均值为 71.1%，随时间下降。白人、已婚、有服务性残疾及共病指数高的患者依从性较好。该研究为优化监测提供依据。
研究背景
腹主动脉瘤（AAA）择期修复可有效降低破裂风险。当 AAA 解剖结构适合主动脉内移植物时，腔内修复术（EVAR）因早期术后并发症少、住院死亡率低和恢复时间短而常被采用。然而，患者和医生需权衡早期益处与初始修复后主动脉再干预增加以及终身每年监测的必要性。多个权威机构指南均推荐 EVAR 术后每年进行随访成像。但此前研究表明，多达 60% 的 EVAR 患者存在监测间隔，且监测所用成像方式因医生偏好和患者共病而异。目前，成像监测指南在临床实践中的转化以及患者因素与之的关联尚不完全清楚。退伍军人事务部（VA）医院为接受血管护理的退伍军人提供纵向监测保险和质量评估系统，本研究旨在以此为契机，探究 EVAR 术后纵向监测成像情况、成像类型变化及监测缺失的相关因素。
研究方法
本研究为回顾性队列研究，经 VA 中央机构审查委员会批准，因风险低且回顾性研究性质，豁免知情同意，遵循加强流行病学观察性研究报告（STROBE）指南。
- 数据来源：评估 2000 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日在 VA 医院接受 EVAR 的退伍军人，数据来自退伍军人健康管理局（VHA）企业数据仓库（CDW）、医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）以及社区护理数据。
- 确定研究队列：纳入 19 岁及以上、经相关疾病和手术编码确诊为 AAA 且接受 EVAR 的退伍军人。排除非退伍军人、首次 EVAR 前接受开放 AAA 修复者及人口统计学数据缺失或不可靠者。利用相关工具确定合适编码，通过规划系统支持小组（PSSG）确定患者家庭与最近三级护理 VA 设施的驾车时间。
- 确定监测成像研究：使用特定 CPT 代码在多个数据源中识别监测成像研究，监测时间从首次 EVAR 至退伍军人审查日期或研究期结束。退伍军人在特定情况（如加入医疗保险优势计划、死亡等）时被审查。
- 主要结局指标：监测依从性：主要结局为对年度成像监测的依从性，定义为 EVAR 后每年至少进行 1 次成像研究（CT、超声（US）或磁共振成像（MRI））。计算依从监测的时间比例，同时计算每位退伍军人每年的成像研究总数，并对随访数据不少于 5 年的退伍军人进行亚组分析。
- 次要结局指标：监测成像类型：次要结局为不同时间各类成像研究的比例，成像研究分为 US 单独检查、US 后 30 天内进行 CT 检查、CT 单独检查（无先前 US 证据）及其他（包括 MRI）四类。
- 统计分析：使用 SAS Grid Manager Client Utility 9.46 进行描述性统计分析。将退伍军人按监测依从性分为 5 类并绘制直方图，采用逐步逻辑回归模型确定与最低依从性类别相关的因素，设定进入模型的 P 值为 0.25，退出模型的 P 值为 0.10。
研究结果
- 队列人口统计学特征：研究队列共纳入 27792 名在研究期间于 VA 医院接受 EVAR 的退伍军人，其中男性占 99.4%（27624 人），65 岁及以上者占 81.0%（22521 人），白人占 82.8%（23003 人），黑人占 8.3%（2312 人），西班牙裔占 2.9%（803 人）。有 54 名退伍军人在 EVAR 手术当天死亡并被审查。
- 研究期间进行的成像研究：共识别出 299390 次成像研究，平均随访时间为 6.0（4.0）年，范围 0 - 24 年。术后前 12 个月成像率较高，为每位退伍军人 3.3 次，第 8 年降至推荐年成像率（1 次 / 人 / 年）以下。CT 扫描是最常见的成像类型（78.8%，21911 名退伍军人），其次是 US（8.0%，2216 名退伍军人）。
- 主要结局：成像依从性的时间比例：依从性最高类别（80% - 100%）包含 13344 名退伍军人（占队列的 48.0%），退伍军人依从监测的平均时间比例为 71.1%（28.5%）。监测率起初较高，术后第 1 年 90.0%（25026/27792）的退伍军人接受监测成像，第 2 年降至 66.7%（18505/27738） ，第 4 年降至 58.0%（12401/21384） ，第 7 年不足一半（48.9%，6470/13231）。在监测缺失的退伍军人中，平均监测缺失时间为 2.9（2.6）年，重新进入依从的平均时间为 4.1（2.4）年。亚组分析显示，随访 5 年及以上的退伍军人依从监测的平均时间比例为 67.6%（25.5%），监测缺失的平均时间为 4.8（3.0）年。
- 次要结局：随时间变化的成像类型：接受监测成像的退伍军人中，CT 扫描占比最大。但随着 EVAR 术后时间增加，CT 扫描监测的退伍军人比例下降，从术后第 1 年的 63.9%（15999/25026）降至第 4 年的 54.4%（6750/12401）；而单独 US 监测的退伍军人比例上升，从第 1 年的 3.3%（823/25026）升至第 4 年的 20.7%（2567/12401）。
- 描述成像依从性差的多变量模型：逐步回归结果表明，白人（与其他种族相比，优势比（OR） = 0.84；95% 置信区间（CI）：0.72 - 0.98）、已婚（与其他社会状态类别相比，OR = 0.80；95% CI：0.71 - 0.89）、有与服役相关的残疾（OR = 0.69；95% CI：0.62 - 0.77）以及较高的基线 Quan Charlson 共病指数（CCI）评分（每增加 1 分，OR = 0.93；95% CI：0.91 - 0.95）与成像监测指南依从性差的较低几率相关。
研究讨论
在本项全国队列研究中，退伍军人 EVAR 术后影像监测的依从率为 71.1%。术后第一年的依从率最高，随后逐年下降，尤其是在术后第二和第三年。尽管指南建议增加使用超声进行年度监测，但仍有超过半数的退伍军人选择 CT 扫描。
此前的研究也发现，EVAR 术后的影像监测率在第一年较高，之后逐渐下降。与这些研究不同的是，本研究考察了监测中断后的情况，更全面地展示了临床实践中 EVAR 术后的成像趋势。虽然本研究未直接比较 VA 医院和社区非退伍军人的监测情况，但结果表明退伍军人的依从率可能更高。
本研究中退伍军人首次退出监测的平均时间为 2.9 年，略长于非退伍军人的相关研究结果，但由于缺乏非退伍军人数据，无法进行直接比较。鉴于 EVAR 术后再干预率较高、存在晚期破裂风险以及监测缺失与移植物并发症风险增加相关，多个权威机构推荐进行终身监测。然而，也有研究质疑长期年度成像是否对所有患者都必要，认为对于某些低风险个体，将监测间隔延长至每 3 年可能是安全的。
此外，多项研究表明超声监测与 CT 监测的安全性和有效性相当，部分指南也反映了这一观点。本研究中，随着时间推移，更多退伍军人选择超声进行监测，这可能是因为超声成本更低、风险更小，且在不同地理区域和医疗环境中更易获得。目前尚不清楚成像类型与退伍军人长期预后的关系，未来研究将评估 EVAR 术后监测的变异性与生存、再干预率、破裂以及对比剂相关结局（如急性肾损伤）之间的关联。
研究局限性
本研究存在一定局限性。数据未包含在 VA 医院外接受 EVAR 的退伍军人，且可能未捕获所有在社区接受监测的退伍军人。本研究为回顾性观察分析，依赖计费索赔来检测临床事件，缺乏对患者未进行监测成像具体原因的详细信息，且无法从非血管适应症的研究中分离出血管特异性成像。地理数据方面，驾车时间数据依赖于 2009 - 2022 年的 PSSG 数据，可能无法准确反映部分退伍军人的实际情况。此外，本研究仅描述了退伍军人 EVAR 术后监测的现状，未来还需进一步研究监测频率和方式对 EVAR 术后结局的影响。
研究结论
本项对 VA 医院过去 20 年 EVAR 的全国队列研究，描述了退伍军人 EVAR 术后影像监测率。监测率起初接近指南推荐，但监测缺失仍较常见，尤其是未婚、少数族裔或无服务性残疾的退伍军人。大多数退伍军人接受横断面成像研究，不过随着时间推移，接受超声检查的比例有所增加。尽管未进行直接比较，但研究结果表明退伍军人的监测依从率可能高于其他环境中的患者，这或许与综合医疗系统提供的广泛医疗和随访服务有关。本研究中的差异凸显了优化 EVAR 术后监测的必要性，未来研究将聚焦不同监测模式与 EVAR 晚期结局之间的关联。
