综述：滤泡性和嗜酸细胞性滤泡性甲状腺肿瘤的细胞病理学：基于Bethesda系统的视角

这篇综述从Bethesda系统第三版（TBSRTC）视角，系统阐述了甲状腺细针穿刺（FNA）中滤泡性肿瘤（FN）及其亚型嗜酸细胞性滤泡性肿瘤（OFN）的诊断挑战与临床管理策略。作者提出基于细胞数量、结构特征和细胞形态的严格诊断标准，并强调需排除滤泡结节性疾病（FND）、甲状旁腺组织、转移癌等关键鉴别诊断，为精准分类B-IV类病例提供实用框架，助力临床决策。

　　

滤泡性肿瘤与嗜酸细胞性滤泡性肿瘤：罕见的细胞学诊断

Bethesda系统报告甲状腺细胞病理学（TBSRTC）中，IV类（B-IV）滤泡性肿瘤（FN）及其亚型嗜酸细胞性滤泡性肿瘤（OFN）的诊断仅占甲状腺FNA的1%-12%，但因其潜在恶性风险，成为临床管理的难点。这类病例通常需组织学或分子检测进一步分层，而诊断的关键在于满足三个核心标准：足够的细胞数量、肿瘤性结构特征（如微滤泡或拥挤细胞群）以及单一的滤泡细胞或嗜酸细胞形态。

最小诊断标准的严格应用

细胞数量：FN/OFN的涂片需在每个视野中呈现中度至显著的上皮细胞数量，且不应混杂两种细胞类型。若需“搜寻”细胞，则更倾向归类为意义不明的非典型性（AUS）。结构特征：微滤泡（周长≤15个细胞）和拥挤细胞群是诊断基石，而大滤泡或胶质碎片的存在提示良性病变。嗜酸细胞病变中，单细胞模式更常见，但需警惕与髓样甲状腺癌（MTC）的混淆。细胞形态：FN细胞核小而圆，类似静止淋巴细胞；OFN则显示偏心核与显著核仁。混合形态应警惕滤泡结节性疾病（FND）。

关键鉴别诊断的排除策略

滤泡结节性疾病（FND）：最常见的模仿者，需通过识别大滤泡或混合细胞类型排除。甲状旁腺组织：临床病史（如高钙血症）和免疫组化（GATA3阳性）是关键。转移癌：尤其需警惕肾透明细胞癌和乳腺癌晚期复发，TTF-1/PAX8组合免疫染色可辅助鉴别。NIFTP与包裹性PTC：允许存在局灶乳头状核特征，但明显核改变应升级为“可疑恶性”。MTC：单细胞模式、淀粉样物质及calcitonin免疫染色可确诊，而显著核仁支持OFN。淋巴细胞性甲状腺炎（LT）：多形性淋巴细胞背景是鉴别要点。

特殊人群与未来方向

儿童FN病例可能关联APC、DICER1等遗传综合征，需个体化评估。分子检测（如BRAF^V600E）虽有助于风险分层，但尚未普及。未来研究需聚焦人工智能辅助诊断及手术方式优化，以平衡治疗获益与风险。

结论

FN/OFN的诊断需严格遵循形态学标准并系统排除模仿者，Bethesda系统为临床决策提供了可靠框架。随着分子病理学进展，这一领域将持续细化，最终实现精准医疗目标。