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本文围绕对比增强超声（CEUS）在肾脏疾病诊断与管理展开。介绍了其基本原理、优势及局限，依据 EFSUMB 指南阐述在多种肾病变中的应用，包括鉴别肾病变性质、监测非手术病例等，为临床决策提供参考。
引言
对比增强超声（CEUS）已成为检测和表征实性肾病变的重要工具。它能补充传统 B 超的不足，B 超常难以区分实性和囊性肿块。CEUS 通过提供详细的血管化信息，有助于识别潜在恶性实性病变，区分假瘤和实性肿块。而且，CEUS 使用的造影剂对肾病患者安全，无需担心肾功能问题，是肾脏成像的优势方法。
CEUS 基础
CEUS 应用广泛且成本较低，仅需超声设备和少量造影剂。其使用的造影剂由外部磷脂壳稳定的六氟化硫微泡构成，微泡直径小于 10μm，静脉注射后可经肺循环，属于血池造影剂。正常情况下，微泡不会逸出毛细血管，无血管外相，这虽导致缺乏毛细血管通透性和尿路造影信息，但能更精准研究微循环。CEUS 可进行定性评估局部灌注，还能创建比色图评估微循环密度、生成时间 - 强度信号曲线。不过，它存在和超声一样的局限性，如钙化、肠气后方的声影，深部病变及高体重指数患者的波束衰减等。目前，肾脏 CEUS 研究虽有临床证据支持，但仍属超说明书用药，不过欧洲医学与生物学超声学会（EFSUMB）已发布了在泌尿肾病领域使用 CEUS 的具体指南。此外，超声造影剂生理安全性高，严重过敏反应发生率极低，造影剂成分经肝脏少量代谢，六氟化硫经呼吸排出，23000 例患者中无致命事件发生12。
检查时，患者通常取仰卧或斜卧位，抬高检查侧。若存在结肠胀气，可能需从后方进行检查。儿童和瘦人有时可采用俯卧位。若肾脏位置异常，需扩大扫描范围至整个盆腔3。
CEUS 在肾病变评估中的应用原则
肾脏病变的准确表征对诊断成像至关重要，它直接影响临床决策和患者管理。临床实践中，偶然发现的肾脏病变很常见，超声是主要检测方法，但 B 超在区分实性和囊性病变方面存在显著局限。血管化的实性病变更可能是恶性的，需要进一步评估和干预。传统超声技术（包括彩色多普勒）的敏感性和特异性不足，使得 CEUS 受到更多关注4。
美国放射学会（ACR）和欧洲泌尿外科学会（EAU）都认可 CEUS 可与增强 CT 或 MRI 一样合理应用。CEUS 克服了超声缺乏造影剂的局限，还能更好地描述在 CT 上出现假增强的病变5。
EFSUMB 指南中 CEUS 在肾脏成像中的适应证
- 不确定肾病变的表征：CEUS 不仅能区分实性和囊性病变，还能以更高的敏感性和特异性鉴别假瘤（如解剖变异）和肿瘤（新生物）。常见假瘤如肥大肾柱和胎儿分叶，B 超可能将其误诊为实性病变，多普勒虽可辅助鉴别，但 CEUS 更直观，它能显示这些结节的增强与周围实质相同。CEUS 对小病变增强的检测能力强，有助于识别 CT 上有假增强的可疑病变67。
- 肾病变的主动监测随访：多数肾病变是偶然发现的，如今小肾肿块（小于 4cm）的检出率增加，其中 25% 为良性，10% 为侵袭性病变（肾细胞癌，RCC） ，转移风险低于 2%。鉴于此，对于小肾病变，越来越提倡主动监测而非立即手术干预。主动监测通过成像（超声、CT 或 MRI）监测肿瘤大小，但目前缺乏具体的监测时间和方法指南。CEUS 可实时动态评估病变增强情况，对区分良恶性肾肿块很关键。增强均匀且廓清缓慢的病变常提示良性，而廓清迅速、边缘增强或血管不规则的病变则可能是 RCC，需要早期治疗。此外，CEUS 还能评估病变随时间的灌注变化，有助于判断肿瘤进展，美国放射学会已将其纳入主动监测病变随访的合适方法89。
- 移植肾患者不确定病变的表征：移植肾患者通常只有一个功能肾，常拒绝使用碘造影剂。CEUS 造影剂经肺排泄，对这类患者意义重大。评估移植肾时，也需关注患者的原生肾，透析后移植的患者原生肾易患获得性囊性肾病（ACKD），患肾癌风险增加 19%。若 CEUS 怀疑有肾病变，应转诊进行 CT 或 MRI 检查，若 B 超发现病变不明确，CEUS 可判断其是否血管化，避免患者接受使用肾毒性造影剂的 CT 扫描1011。
- 炎性感染性疾病：CEUS 可用于检测急性肾盂肾炎，表现为实质血管化不良区域，急性期呈圆形，之后会变为三角形。肾脓肿在 CEUS 上也清晰可见，表现为无造影增强的圆形病变，有时周围有边缘增强。在弥漫性肾盂肾炎中，CEUS 诊断准确性较低，但在局灶性和多灶性病例中，诊断准确性较高。此外，CEUS 对监测脓肿病变的演变也很重要，能详细测量病变大小，区分液化和周边区域。局灶性肾盂肾炎在灰阶超声上表现为局灶性高回声病变伴皮质肿胀，在 CEUS 上表现为低增强，在实质晚期更明显。脓肿在 B 超上呈异质性或低回声，无增强，若部分液化可见分隔增强，周边边缘在皮质期可增强1213。
CEUS 在实性肿块病变评估中的其他作用
EFSUMB 指南指出，CEUS 可用于研究晚期肾脏病变，评估下腔静脉血栓形成，区分肿瘤性和非肿瘤性血栓，这对手术决策很重要。此外，CEUS 还能评估肾切除术后手术床可能出现的实性病变，帮助区分复发性肿瘤和术后纤维化，为后续治疗决策提供依据14。
结论
CEUS 凭借出色的空间和时间分辨率，在不确定病例的鉴别诊断中发挥重要作用，可区分假瘤、实性肿瘤和囊性肿瘤，增强临床决策的信心。对于无法进行 CT 或 MR 检查的患者，CEUS 是可行的成像方式，还可用于随访、监测和评估治疗效果。目前，它更多作为其他成像方式的补充手段用于肾病变评估。
