综述：颈椎前路椎间盘切除术后骨融合的评估：系统文献回顾与荟萃分析

这篇综述对颈椎前路椎间盘切除术（ACDF）后骨融合进行系统回顾与荟萃分析。研究融合评估方法、不同椎间装置融合时间及与临床结局相关性。发现融合率随时间上升，受植入物类型影响，二者关系尚待明确，为临床提供重要参考。

　　

颈椎前路椎间盘切除术后骨融合评估的研究背景

颈椎前路椎间盘切除融合术（Anterior Cervical Discectomy and Fusion，ACDF）是治疗退行性脊柱疾病、解除神经组织压迫的常用手术方式。手术中，医生会通过前路移除突出的椎间盘，为神经根和 / 或脊髓减压，同时放置椎间装置促进相邻椎体融合，有时还会使用前路钢板固定。

然而，文献报道 ACDF 术后骨融合率差异很大，主要原因是缺乏统一的影像学评估标准。目前，融合的定义多基于侧位 X 线或 CT 扫描中骨小梁桥接的存在，以及屈伸位 X 线中无运动，但这些评估大多是定性的，依赖专家主观判断。虽然手术探查能可靠确认融合，但不切实际，所以在术前明确融合情况很重要。此外，融合时间不确定，且融合率受椎间装置类型影响，了解这些因素对指导患者活动、选择合适手术材料意义重大。因此，本研究旨在全面评估融合评估方法、不同随访时间的融合率，以及融合与临床结局的关系。

研究方法

1. 文献检索：按照系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）清单，在 PubMed、Medline、Embase、Web of Science、Cochrane Library 和 Emcare 等数据库进行全面检索，检索时间截至 2024 年 12 月 9 日，使用了恰当的医学主题词（MeSH）等检索词。
2. 筛选标准：三位作者依据预先设定的纳入和排除标准，独立筛选文献。纳入标准包括英文或荷兰文发表、提供原始数据、至少 10 例患者、聚焦颈椎（C2 - Th1）、1 - 2 级 ACDF 手术、使用 CT 或动态 X 线定量评估融合、随访至少三个月、在同行评审期刊发表等。排除标准有后颈椎不稳定、后柱融合、因创伤等原因手术、仅靠专家意见评估融合等。
3. 质量评估：三位评审员采用调整后的荷兰 Cochrane 中心队列研究检查表，对入选研究质量进行独立评估。评估内容包括选择偏倚、结局偏倚和随访偏倚，每项最多 3 分，总分 9 分。根据得分，研究被分为低偏倚风险组（5 - 9 分）和高偏倚风险组（4 分及以下）。对于至少 10 项研究的结局，还通过漏斗图和 Begg 检验评估小研究效应。
4. 数据提取与分析：三位作者独立提取研究特征、基线人口统计学数据、融合测量方法、不同时间点融合率、使用的椎间装置类型、融合与临床结局相关性等数据。仅纳入在预定随访时间（3、6、12、24、36、48 和 60 个月）报告融合率的研究进行分析。采用随机效应模型汇总融合率，进行亚组分析和敏感性分析，评估异质性使用 Cochrane Q 统计量和 Thompson's I2 值 ，以双侧 p < 0.05 为有统计学意义，使用 Comprehensive Meta - Analysis version 4 软件进行分析。

研究结果

1. 文献筛选结果：共检索到 4628 篇文献，经筛选，最终 64 项研究、5633 例患者纳入系统评价。其中 43 项为回顾性队列研究，10 项为前瞻性队列研究，11 项为随机对照试验，共形成 112 个病例系列。
2. 风险偏倚评估：49 项研究低风险偏倚，15 项研究高风险偏倚。
3. 椎间装置使用情况：5633 例患者中，1398 例接受骨移植，1824 例接受聚醚醚酮（PEEK）笼，807 例接受 Zero - P 笼，704 例接受钛笼，98 例接受碳纤维笼。
4. 融合测量方法：所有研究均使用侧位屈伸 X 线定量评估骨融合，未提供定量 CT 评估。31 项研究测量目标节段屈伸时的角度变化（Cobb 角），22 项研究测量屈伸时棘突间距离差异，10 项研究同时测量二者。不同研究中，测量融合的角度和距离截断值各不相同。
5. 融合率
   • 不同时间点融合率：3 个月时，12 项研究（23 个病例系列）报告融合率为 55.6%（95% CI：43.5 - 67.2%），异质性高（I2：90.9%；p - 异质性：0.000） ；6 个月时，23 项研究（40 个病例系列）融合率为 74.4%（95% CI：67.6 - 80.1%），异质性高（I2：88.4%；p - 异质性：0.000） ；12 个月时，36 项研究（63 个病例系列）融合率为 88.1%（95% CI：85.1 - 90.6%），异质性高（I2：79.5%；p - 异质性：0.000） ；24 个月时，13 项研究（24 个病例系列）融合率为 91.8%（95% CI：89.1 - 93.9%），异质性低（I2：33.8%；p - 异质性：0.055） ；36 个月、48 个月和 60 个月时，分别有 2 项研究（3 个病例系列）报告融合率，分别为 86.9%（95% CI：82.1 - 90.5%） 、90.9%（95% CI：85.4 - 94.5%）和 95.7%（95% CI：82.1 - 90.5%） ，36 个月和 48 个月异质性高，60 个月为中等异质性。
   • 敏感性分析：以 Cobb 角 < 2° 或棘突间距离 < 2mm 为截断值进行敏感性分析，结果显示棘突间距离 < 2mm 的截断值在 6、12 和 24 个月的融合率低于 Cobb 角 < 2° 的截断值。
   • 亚组分析：按椎间装置类型进行亚组分析，钛笼在各随访时间点的融合率略高。多数分层类别中，异质性降低，但部分类别仍存在异质性，可能与融合评估截断值不同等因素有关。
   
   
6. 融合与临床结局的相关性：5 项研究报告了融合与临床结局的相关性，但结果不一致。部分研究发现融合与疼痛、功能障碍评分无显著差异，部分研究则发现假关节患者结局更差，还有研究报告融合与临床改善存在弱相关性。

讨论

1. 融合评估的复杂性：本研究表明 ACDF 术后融合评估复杂，目前多依赖动态成像方式，缺乏统一的定量评估标准。常用的 Cobb 角 2° 和棘突间距离 2mm 的诊断标准，在不同研究中的截断值差异大，影响结果解读。近期提出的 de Vries - Vleggeert 标准（Cobb 角≤3° 且棘突间距离≤2mm）强调了综合测量二者的重要性，同时也凸显测量误差的影响。
2. 融合率的变化趋势：ACDF 术后早期融合率差异大，3 个月时约 56%，随后逐渐上升，12 个月达 88.1%，24 个月达 91.8%。12 个月和 24 个月的融合率因 95% 置信区间重叠，无统计学差异，这提示术后一年后融合率变化不大，可为医生指导患者恢复活动提供参考。
3. 椎间装置对融合率的影响：不同椎间装置的融合率不同，钛笼有较高融合率趋势，但各装置类型内部存在差异，结果需谨慎解读。Zero - P 笼在 3 个月时融合率表现不佳，6 个月后差异消失。
4. 融合与临床结局关系不明：融合与临床结局的关系不一致，可能与融合评估方法多样、截断值不同有关。虽然融合是 ACDF 的主要目标，但对临床结局的直接影响因人而异，未来需进一步研究二者关系，以改善患者护理。
5. 研究的局限性与优势：本研究存在局限性，如受限于现有文献数据，异质性较高，部分影响融合率的因素（如吸烟、类固醇使用、骨密度等）和植入物特征（如尺寸、表面积）未统一报告，缺乏时间 - 事件数据。但研究也有优势，如仅纳入定量评估融合的文献，进行亚组和敏感性分析，以减少异质性，提高结果的临床适用性。

结论

本系统回顾和荟萃分析明确了 ACDF 术后融合评估的挑战。融合率随随访时间增加，但受植入物类型影响存在差异，多数患者术后一年可达稳定。研究强调统一报告标准的重要性，建议使用 de Vries - Vleggeert 评分。此外，融合与临床结局关系仍不明确，需进一步研究，以更好地理解和改善 ACDF 术后患者护理。