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本文聚焦激光整块切除膀胱肿瘤（ERBT）技术，该技术相比传统经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）具有优势，如完整切除肿瘤、避免肿瘤播散等。文中探讨多种激光在 ERBT 中的应用、手术操作、优劣势及未来方向，为膀胱癌治疗提供新思路。
激光整块切除膀胱肿瘤技术的兴起
癌症治疗中，有效控制癌症是关键目标。对于非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）患者，经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）是经典治疗手段，它通过内镜技术切除病变，在控制肿瘤的同时保留膀胱功能。但 TURBT 存在诸多弊端，比如肿瘤被碎块切除，破坏了肿瘤完整性，违反肿瘤学原则，导致肿瘤复发风险增加 。手术过程中还易出现出血多、视野不清、损伤周围膀胱壁等问题，而且标本质量差，影响病理评估，还可能引发多种并发症，对安装起搏器或服用抗凝药的患者也不适用。
为了弥补 TURBT 的不足，整块切除膀胱肿瘤（ERBT）技术逐渐受到关注，其中激光 ERBT 凭借其独特优势，如并发症少、恢复快、肿瘤复发风险低等，成为研究热点。
用于膀胱肿瘤切除的激光 ERBT 技术
激光是一种高能量光束，具有吸收、散射、透射、反射等多种组织效应，还能通过细纤维传输，适用于内镜手术。不同类型的激光在膀胱肿瘤 ERBT 中各有特点：
- 钬激光：20 世纪 90 年代中期开始用于膀胱癌治疗，2001 年首次进行钬激光 ERBT。其波长 2100nm，组织穿透深度约 400μm，在水中吸收系数高，对周围组织热损伤小，汽化、切割和凝血止血能力强，手术视野清晰，理论上能精确切除肿瘤，减少膀胱穿孔等严重并发症，术后伤口愈合快，导尿管留置时间短。不过，作为脉冲固态辐射，钬激光光纤在操作时会轻微振动，影响操作精度。
- 绿激光：由 Nd:YAG 激光转换而来，波长 532nm，对血红蛋白有高吸收性，穿透深度 0.8mm，凝血区域薄，止血效果极佳，能实现无血精确切割。可采用前向和侧向两种照射方式，适用于不同大小和位置的膀胱癌。但目前两种照射方式的优劣尚无定论。
- 铥激光：2005 年应用于泌尿外科，波长 1.75 - 2.22μm，平均 1.940μm，接近水的吸收峰值，因此也被称为 2μm 激光。其在水中穿透深度 250μm，热损伤深度仅 200μm，手术时能被组织中的水吸收，实现快速精确切除。铥激光有两种类型，Tm:YAG 激光能量输出连续，平均能量高，会使组织产生明显炭化；铥光纤激光（TFL）是脉冲激光，理论穿透深度不超过 150μm，切割精确、有效且平滑，但会导致轻微炭化，相比钬激光略逊一筹。
- 二极管激光：临床应用的二极管激光有多种波长，如 450nm、980nm、1470nm 等。其穿透深度约 3nm，能被组织中的水和血红蛋白吸收，止血性能优越，对深部组织意外伤害少，适合服用抗血小板和抗凝药物的患者。其中，450nm 的蓝激光能同时进行消融和凝血，减少出血；1470nm 二极管激光能快速切除和止血，凝血厚度约 400μm，部分患者甚至可在门诊局部麻醉下完成手术。而且，二极管激光设备体积小，便于携带。
激光 ERBT 的手术技术与流程
激光 ERBT 的原理是利用不同波长和穿透深度的激光束，从肿瘤基底和周围组织完整切除整个膀胱肿瘤。
手术时，患者通常取截石位，使用生理盐水作为灌洗液。将激光光纤插入连续流电切镜的工作鞘内，仔细观察膀胱，确定肿瘤的数量、大小、外观和位置。首先，在距离正常黏膜约 5mm 处做环形切口，然后垂直切入肌层，结合激光切割和电切镜尖端的钝性分离，逐步分离病变，暴露并抬起肿瘤基底，沿着肌层和结缔组织层之间的疏松间隙小心钝性分离。遇到轻微出血，用激光凝血；若肌肉纤维有粘连或难以分离，从肿瘤基底用激光切割。完整切除肿瘤及其下方的逼尿肌（DM），随后对整个肿瘤床及周围边缘进行充分凝血，操作过程中要仔细辨别深层肌层，避免膀胱穿孔和视野不清。
对于膀胱顶部和前壁等手术困难部位，可通过半充盈膀胱，助手按压耻骨上区域暴露肿瘤，从肿瘤周边向中心逐步切除，利用电切镜鞘推挤和抬起肿瘤基底，结合间歇性激光切除，防止膀胱穿孔。对于靠近输尿管口的肿瘤，建议插入双 J 支架预防输尿管损伤，若输尿管口未受损，激光 ERBT 术后可立即取出支架，因为激光能量不会造成热损伤。
手术最后关键步骤是完整取出肿瘤标本。标本小于 3cm 时，可利用虹吸效应通过工作鞘冲洗，或使用 Ellik 吸引器、标本取出袋取出；标本大于 3cm 时，取出方式尚无统一标准，分割大标本或使用碎瘤器的方法不符合肿瘤学手术原则，会影响病理评估，这一问题有待技术和医疗器械的进一步研究解决。
目前，对于首次激光 ERBT 后是否需要进行二次手术，尚无定论。部分研究表明，对初次手术后的瘢痕进行激光二次切除是可行且安全的，所有标本中都能获取 DM。二次激光 ERBT 的手术过程与初次类似。
激光 ERBT 的优势与局限
激光 ERBT 具有显著优势：
- 精准病理诊断：与 TURBT 导致肿瘤破碎和组织破坏不同，激光 ERBT 能完整切除肿瘤，获取高质量标本，肿瘤基底保持完整，便于病理评估切缘情况和标本定向。临床研究显示，激光 ERBT 标本中几乎都含有 DM，这是判断手术切除质量的可靠指标，对指导后续治疗策略至关重要。而且，激光 ERBT 患者的肿瘤原位复发率远低于 TURBT 患者，同时，激光 ERBT 标本中黏膜肌层（MM）的识别率更高，有助于 T1 期肿瘤的亚分期，提高对高危 NMIBC 患者无进展生存期（PFS）的分层准确性，更可靠地预测复发和进展。
- 出色的止血性能：以铥激光为代表，激光 ERBT 在止血方面表现卓越。手术中，组织加热到 90 - 100℃时会汽化，60 - 80℃时相邻组织会凝固，形成 “凝固层”，止血迅速高效，还能消除电灼伪影。肿瘤基底周围的营养血管被预先阻断，手术视野清晰，便于控制切除深度和安全切缘。此外，薄的组织凝固层能减少肿瘤细胞种植的机会，降低术后尿路感染和肿胀的风险。
- 避免闭孔神经反射：TURBT 切除侧壁肿瘤时，闭孔神经反射（ONR）是常见且严重的并发症，可导致膀胱穿孔、髂血管损伤等，还会增加出血风险，延长导尿和住院时间。而激光 ERBT 过程中，激光探头与黏膜处于非接触状态，无电流通过组织和周围神经，能有效避免 ONR，尤其适用于侧壁大肿瘤患者，也适合安装心脏起搏器或患有心律失常的患者。而且，激光 ERBT 可在骶麻下进行，在中国实施按疾病诊断相关分组（DRGs）付费政策的背景下，骶麻成本低于全麻，具有经济优势。
- 减轻炎症反应：与 TURBT 相比，激光 ERBT 能降低机体的炎症反应。研究发现，钬激光 ERBT 术后患者体内肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）和白细胞介素 - 6（IL-6）等炎症因子水平低于 TURBT 患者 。激光 ERBT 还能减少出血、缩短膀胱冲洗和导尿管留置时间、降低总体并发症发生率，进而降低肿瘤复发和转移率。
激光 ERBT 也存在一定局限性：对于体积过大的肿瘤，完整切除和取出存在困难，可能需要额外的取出方法，手术操作难度大，若视野不佳还易导致膀胱穿孔，影响病理检查。该技术对医生要求较高，医生需熟练掌握激光特性、膀胱和肿瘤解剖结构，操作末端发射激光光纤时需谨慎控制切除深度和激光功率。而且，激光 ERBT 手术时间通常比 TURBT 长，学习曲线较陡，会给患者带来额外经济负担，但随着医生经验积累，这一情况有望改善。
激光 ERBT 的未来发展方向
尽管激光 ERBT 具有优势，但仍需进一步改进。目前研究主要集中在以下几个方向：
- 结合光学增强成像技术：白光膀胱镜下的激光 ERBT 可能会遗漏小的或隐匿性恶性病变，尤其是原位癌（CIS）。而光动力诊断（PDD）和荧光引导成像等光学增强成像技术，能提高膀胱癌的检测率，清晰显示肿瘤边界。将这些技术与激光 ERBT 相结合，有望实现对 NMIBC 的精准诊断和治疗。临床研究表明，PDD 辅助的 ERBT 联合光动力治疗（PDT）作为 NMIBC 的一线治疗方案，安全有效，能在肿瘤标本中充分评估肌肉浸润情况，降低二次 TURBT 的概率。荧光引导成像基于近红外荧光探针靶向 CD44v6，能提高膀胱癌的检测率，实现高质量完整切除。
- 创新手术技术：2023 年，高功率（120W）绿激光（HPL）与内镜下黏膜下剥离术（ESD）相结合治疗 NMIBC。手术时先通过注射含稀释亚甲蓝溶液形成黏膜下液体垫，然后进行 HPL - ESD 操作，多点黏膜下注射分离黏膜层和逼尿肌层，形成蓝色黏膜下液体垫，再用 HPL 光纤环形切开黏膜，完整切除肿瘤。对于靠近输尿管口的肿瘤，部分患者可不插入双 J 支架，且术后无肾积水，表明该方法安全有效。
2024 年开发的 “可旋转双通道膀胱肿瘤整块切除术（RBC - EBRT）”，通过在内部通道插入抓钳，外部通道插入激光光纤，两个通道可独立旋转，实现精确激光切除和抓钳牵引，提高了手术的可行性和效率，尤其适用于膀胱前壁和顶部等手术困难部位。
未来，激光 ERBT 的发展不仅依赖手术技术的进步，还需与生物医学工程、人工智能和转化医学深度融合，实现膀胱癌更精准、微创和个体化的治疗。
