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这篇综述聚焦静脉注射丁丙诺啡用于急性术后疼痛的镇痛效果。通过文献回顾与医院实践，发现丁丙诺啡作为部分 μ 阿片受体激动剂，在术后疼痛管理中安全有效，能与非阿片类镇痛药协同，助力患者康复。
引言
急性术后疼痛在临床中十分常见，其发生、强度和持续时间受手术类型、医护人员疼痛管理经验及所用镇痛药等因素影响。手术创伤会损伤组织，激活伤害性感受器，引发一系列炎症反应，导致疼痛产生。尽管医学不断进步，但术后疼痛仍困扰着 14% - 70% 的患者。丁丙诺啡作为一种半合成阿片类药物，近年来因其独特的药理特性和良好的安全性受到关注，本研究旨在评估其作为术后镇痛一线药物的有效性。
术后疼痛的发生机制
手术导致组织损伤，伤害性感受器受到刺激，引发高敏反应。高敏反应分为原发性和继发性，原发性由外周疼痛受体敏化引起，继发性与脊髓和中枢神经系统结构敏化相关。受伤部位会释放多种炎症介质，如前列腺素、白细胞三烯等，它们刺激相关肽的释放，导致血管扩张，形成 “炎症汤”。外周伤害性感受器的冲动经 δ 纤维和 C 型纤维传导至脊髓，激活脊髓中的二级神经元。在脊髓中，谷氨酸等神经递质通过激活相应受体，促进突触传递，最终激活 N - 甲基 - D - 天冬氨酸（NMDA）受体。NMDA 受体在疼痛传递、学习记忆等过程中起重要作用。内源性和外源性阿片类物质可作用于初级传入伤害感受器的突触前末梢，通过 μ 阿片受体间接阻断钙通道、开放钾通道，抑制疼痛神经递质释放，产生镇痛作用。同时，大脑皮层下行神经通路的激活也能调节疼痛。
丁丙诺啡的药代动力学和药效学特性
药效学
丁丙诺啡源自蒂巴因，是 μ 和孤啡肽受体的部分激动剂，同时是 δ 和 κ 受体的拮抗剂。单次给药后，激活 μ 受体会引发多种生理效应，如胃肠道蠕动减慢、瞳孔缩小等。重复给药还可能导致心动过缓、低血压等。丁丙诺啡的呼吸抑制存在天花板效应，其剂量 - 效应曲线呈 S 型，在一定剂量后呼吸抑制效应不再增强，但镇痛作用无此限制，在临床剂量范围内，增加剂量可增强镇痛效果。它可与其他 μ 阿片受体激动剂联合用于急性术后疼痛治疗，且其对 κ 受体的拮抗作用赋予了它抗痛觉过敏和抗抑郁特性。此外，丁丙诺啡的镇痛机制在脊髓和脊髓上水平有所不同，在脊髓上水平，其机制并非完全依赖阿片受体。它有多种给药方式，在急性术后中重度疼痛中，0.3 - 0.6mg 剂量可有效镇痛 6 - 8 小时。
药代动力学
丁丙诺啡与血浆蛋白结合率高达 96%，能穿过血脑屏障，在体内广泛分布。它主要经肝脏细胞色素 P450 酶系中的 CYP3A4 代谢，约 30% 转化为去甲丁丙诺啡，去甲丁丙诺啡是一种较弱的阿片受体激动剂，随后与葡萄糖醛酸结合形成无活性代谢物。丁丙诺啡及其代谢物主要经胆汁排泄至胃肠道，约 70% 药物以原形排出，其余经尿液排出。肝功能不全患者使用时，药物的作用时间和效力可能改变，而肾功能衰竭患者使用时药代动力学不变，老年患者也无需调整剂量。
丁丙诺啡在疼痛管理中的镇痛效果和安全性
多项研究表明丁丙诺啡镇痛效果显著。在大鼠术后疼痛实验中，0.05mg/kg 剂量可提高疼痛阈值，减轻异常性疼痛和痛觉过敏，且镇痛效果与剂量成正比，持续时间长达 8 小时。在治疗骨痛、烧伤疼痛、肌肉骨骼疼痛等方面，丁丙诺啡比其他阿片类药物和三环类抗抑郁药更有效，还能改善患者睡眠质量。在与局部麻醉药联合使用时，可延长感觉阻滞时间。
安全性方面，丁丙诺啡副作用总体发生率为 20 - 32%，低于纯 μ 受体激动剂。它的呼吸抑制风险低，主要由其代谢物去甲丁丙诺啡引起，且丁丙诺啡本身可预防和逆转去甲丁丙诺啡导致的呼吸抑制。与其他阿片类药物相比，它引起便秘的风险低，对免疫系统影响小，对认知和驾驶能力的损害也较小。不过，它可能会延长心电图 QT 间期，存在一定心律失常风险，但风险低于美沙酮。对于老年患者、肾功能衰竭患者和肝功能衰竭患者，丁丙诺啡相对安全。
哥白尼医院疼痛管理团队的观察结果和经验
在哥白尼医院，丁丙诺啡用于多种手术患者的术后静脉镇痛。2024 年约 500 名患者使用了该药物，采用多模式镇痛方案，剂量为 0.3 - 0.6mg，每 6 - 8 小时给药一次。结果显示，患者平均疼痛评分在数字评分量表（NRS）上为 0 - 1 分，有效缓解了术后疼痛。10% 的患者出现恶心、呕吐和嗜睡等副作用，主要与剂量过高有关，未出现呼吸抑制等严重副作用。90% 的患者疼痛得到有效控制，促进了早期运动康复和活动能力恢复，同时减少了其他镇痛药的使用频率和剂量，降低了相关不良反应风险。
讨论
丁丙诺啡有多种剂型，1982 年其注射剂获 FDA 批准用于中重度急性疼痛治疗。多项研究证实静脉注射丁丙诺啡在术后疼痛管理中有效，与吗啡相比，疗效相当或更优。不同手术类型的患者使用丁丙诺啡均能有效控制疼痛，且多模式镇痛可增强效果。对于长期使用丁丙诺啡的患者，围手术期疼痛管理需采用多模式方法。
结论
丁丙诺啡是一种安全有效的阿片类镇痛药，药代动力学和药效学特性使其适用于各年龄段患者，包括肝肾功能衰竭患者，且不会显著增加呼吸抑制或相关并发症风险。在急性术后疼痛管理中，它是其他阿片类镇痛药的良好替代选择，尤其适用于无需重症监护但有中重度疼痛的患者，能有效缓解疼痛，促进患者康复。
