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本文是一项回顾性队列研究，利用美国医疗索赔数据，对 43913 名服用 HIV 暴露前预防（PrEP）药物的个体进行分析，发现近 15% 的人在服用 PrEP 前后 6 个月内有酒精使用障碍（AUD）诊断，且 AUD 治疗率低，急需改善相关服务。
研究背景
HIV 暴露前预防（PrEP）是美国 “结束艾滋病流行” 国家战略中的关键预防干预措施 。其有效性取决于 PrEP 护理连续体的各个环节，包括认知、使用、依从性和持续使用，而酒精使用可能会对这些环节产生影响。已有研究表明，不健康饮酒在服用 PrEP 的人群中较为常见，但该人群中酒精使用障碍（AUD）的临床诊断患病率尚不清楚，且也未知他们是否会接受循证治疗，特别是用于 AUD 的药物（MAUDs）。因此，本研究旨在利用大型多年临床数据集，估计 PrEP 开始前后 AUD 诊断的患病率，确定相关的社会人口学和临床因素，并了解 MAUDs 的使用情况。
研究方法
- 研究设计与数据来源：本研究为回顾性队列研究，遵循加强流行病学观察性研究报告（STROBE）指南。数据来源于 Merative MarketScan，包含每年超过 2500 万拥有雇主赞助的私人健康保险的个体及其家属的便利样本，数据涵盖人口统计信息、诊断代码、住院和门诊服务记录以及门诊处方信息 。由于数据已去识别化，本研究经德克萨斯大学机构审查委员会豁免全面审查和知情同意要求。
- 研究人群：纳入 2014 年 1 月 1 日至 2021 年 12 月 31 日开始使用 PrEP、年龄在 16 - 64 岁的个体。通过算法确定 PrEP 开始使用，排除在 PrEP 开始前 6 个月内被诊断为 HIV 或乙肝病毒感染的患者，并限制样本为在索引日期后有 6 个月连续保险覆盖的个体。
- 测量指标：主要结局为 AUD 诊断，通过住院和门诊服务索赔中的《国际疾病分类第十版》（ICD - 10）代码识别。将样本分为三组：PrEP 开始前有 AUD 诊断组、PrEP 开始后有 AUD 诊断组和无 AUD 诊断组。对于 AUD 诊断的个体，确定其是否接受 FDA 批准的 MAUD（如口服和注射用纳曲酮、阿坎酸、双硫仑）以及非 FDA 批准的 MAUD（如巴氯芬、加巴喷丁、托吡酯） 。暴露变量包括社会人口学特征（如年龄、性别、保险计划、就业状态、地理区域、PrEP 开始年份）和临床特征（如抑郁、焦虑、创伤后应激障碍（PTSD）、双相情感障碍、物质使用障碍（SUD）、性传播感染（STI）诊断和筛查、心理治疗服务使用情况）。
- 统计分析：使用描述性统计总结有和无 AUD 诊断个体的基线特征，连续变量采用 t 检验，二元变量采用 Pearson χ2 检验，名义变量采用 Mantel - Haenszel χ2 检验。拟合多变量逻辑回归模型确定与 AUD 诊断相关的因素，缺失数据排除在结局分析之外，双侧 P < 0.05 为有统计学意义，使用 SAS 9.4 软件进行分析。
研究结果
- 研究人群基本情况：在 132737 名有 PrEP 药物索赔的个体中，43913 名符合纳入标准。最终样本平均年龄为 35.80（10.94）岁，90.10% 为出生时被指定为男性，86.65% 接受富马酸替诺福韦二吡呋酯 / 恩曲他滨（TDF/FTC），13.35% 接受丙酚替诺福韦 / 恩曲他滨（TAF/FTC）。大多数个体在 2017 - 2019 年开始使用 PrEP（44.02%） 。
- AUD 诊断患病率：共有 6274 名（14.29%）服用 PrEP 的个体在开始 PrEP 后 6 个月内有 AUD 诊断，其中 1245 名（2.84%）在基线时被诊断为 AUD（AUD 开始前组），5029 名（11.45%）在开始 PrEP 后被诊断为 AUD（AUD 开始后组）。
- AUD 组和无 AUD 组的特征差异：与无 AUD 组相比，AUD 开始前组和 AUD 开始后组的个体更年轻，出生时为男性的可能性更低，就业可能性更低，且更有可能有抑郁、焦虑、PTSD、双相情感障碍、阿片类药物使用障碍、尼古丁使用障碍、大麻使用障碍、兴奋剂使用障碍、镇静剂使用障碍和其他 SUDs 的既往诊断。AUD 组使用心理治疗的比例更高，STI 筛查率更高，但 STI 诊断率无差异。
- AUD 药物治疗情况：在 6274 名 AUD 诊断个体中，只有 531 名（8.46%）在诊断后接受了 FDA 批准的 MAUD。AUD 开始前组中，最常使用的是口服纳曲酮（11.73%），AUD 开始后组中也是如此（4.63%） 。两组中接受非 FDA 批准 MAUD 的比例更高，如加巴喷丁在 AUD 开始前组和开始后组的使用率分别为 15.02% 和 9.33%。
- 与 AUD 诊断相关的因素：PrEP 开始前，年龄和出生时为男性与 AUD 诊断呈负相关，而抑郁、焦虑、PTSD、双相情感障碍或任何 SUD 的诊断与 AUD 诊断呈正相关。PrEP 开始后，出生时为男性与 AUD 诊断呈负相关，年龄无显著相关性，抑郁、焦虑、PTSD、双相情感障碍和任何 SUD 的诊断与 AUD 诊断呈正相关。居住在东北部和西部的个体在 PrEP 开始后更有可能被诊断为 AUD。
讨论
- AUD 诊断患病率分析：本研究中 AUD 诊断患病率高于 2023 年美国成年人过去一年 AUD 患病率（10.9%），且与先前涉及 PrEP 使用者的研究估计不同。可能原因是 AUD 存在诊断不足的情况，本研究中 PrEP 开始后诊断为 AUD 的个体可能在基线期或更早已有症状。
- AUD 筛查与诊断问题：PrEP 指南建议对服用 PrEP 的成年人进行 AUD 和其他 SUD 的普遍筛查，但该人群中 AUD 筛查的患病率、时间和质量尚未研究。在普通人群中，AUD 筛查和诊断存在诸多障碍，未来研究应明确 PrEP 使用者面临的具体 AUD 筛查障碍。
- AUD 与其他因素的关联：出生时为男性与 AUD 诊断的负相关关系与该人群中男性更高的 AUD 和不健康饮酒负担不符，可能是因为男性较少被临床医生询问饮酒情况，但被询问时更易被关注饮酒问题。同时，AUD 与多种心理健康诊断相关，服用 PrEP 的个体物质使用更多，这表明他们可能需要额外的筛查和整体心理健康治疗。AUD 个体的 STI 检测更常见，这可能解释了其 STI 诊断比例较低的现象。
- AUD 治疗现状与展望：本研究中 AUD 治疗率较低，虽高于美国普通 AUD 成年人接受 MAUDs 的比例（2.0%），但仍需进一步研究。非 FDA 批准 MAUDs 的使用情况值得关注。现有的针对 AUD 的心理社会干预对 PrEP 使用者效果有限，有研究表明针对性口服纳曲酮使用可能是减少 PrEP 使用者不健康饮酒的有效策略。
- 研究局限性：本研究存在局限性，使用医疗索赔数据可能遗漏无保险或传统医疗环境外的诊断和服务；MarketScan 数据仅包含有雇主赞助商业保险的个体，缺乏关键变量信息，可能导致研究结果的普遍性受限；确定 PrEP 使用者的算法可能存在遗漏或错误分类；设置连续参保标准可能引入选择偏倚，且 AUD 诊断不足可能导致低估样本中的 AUD 情况。
研究结论
本队列研究发现，近 15% 开始使用 PrEP 的个体在前后 6 个月内有 AUD 诊断，且这些个体更易有共病心理健康状况，接受 FDA 批准 MAUD 治疗的比例不到 10% 。需要采取干预措施，改善 PrEP 使用者中 AUD 的筛查和治疗，以降低不健康饮酒相关风险。
